Глава 19. Плечевой сустав

Дженнифер Келли МакДональд, Филип Пенг

Введение

Наиболее частой жалобой на протяжении всей жизни у 70% пациентов является боль в области плеча. Есть уверенность, что она поддается коррекции консервативными методами лечения, включая изменение физической активности, физиотерапию, лечебную физкультуру и прием анальгетиков. При необходимости интервенции могут быть очень полезны. Консультация может быть сложной из-за множества потенциальных источников боли (табл. 19.1). Будут кратко рассмотрены соответствующая анатомия плечевого пояса и соответствующие генераторы боли.

Плечевой сустав представляет собой синовиальный шаровидный сустав, состоящий из головки плечевой кости и неглубокой суставной ямки. Фиброзно-хрящевая суставная губа и окружающие связочные структуры играют важную роль в стабилизации сустава (рис. 19.1). Хроническая боль, локализующаяся в плечевом суставе, часто связана с дегенеративной патологией губы и/или потерей хряща (остеоартрит плечевого сустава).

Рис. 19.1. Суставная капсула плечелопаточного сустава и расположенные вокруг связки. Обратите внимание, клювовидно-плечевая связка представляет собой широкую фиброзную полосу, прикрепляющуюся одним концом к клювовидному отростку, а другим — к большой и малой бугристости плечевой кости. Клювовидно-плечевая связка укрепляет капсулу плечевого сустава и стабилизирует сухожилие длинной головки бицепса. Обозначенные зеленым цветом верхние волокна суставно-плечевой связки называются верхней связкой плечевого сустава. Клювовидно-плечевая и верхняя связка плечевого сустава являются важнейшими структурами во вращательном интервале и будут обсуждены ниже. Акромиально-ключичный сустав и его связки также видны на рисунке. Нижнее изображение отображает суставную поверхность, гленоид и суставную губу. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Таблица 19.1. Основные причины болевого синдрома в области плеча

Четыре мышцы группы вращательной манжеты плечевого сустава создают плотный слой вокруг плечевого сустава и играют важную роль в его стабилизации (рис. 19.2). Мышцы вращательной манжеты сохраняют головку плечевой кости по центру суставной впадины при подъеме рук. Субакромиальная — поддельтовидная суставная сумка лежит сэндвичем между глубоко расположенными сухожилиями мышц вращательной манжеты и поверхностно расположенными дельтовидной мышцей и клювовидно-акромиальной дугой. Субакромиальная–поддельтовидная сумка позволяет сухожилиям мышц вращательной манжеты плеча легко скользить под дельтовидную мышцу и клювовидно-акромиальную дугу. Субакромиальный синдром является одним из важных клинических синдромов. Он возникает, когда верхняя часть головки плечевой кости и сухожилия мышц вращательной манжеты ущемляются под поверхностью клювовидно-акромиальной дуги. Клинические симптомы субакромиального синдрома часто сочетаются с симптомами патологии сухожилий мышц вращательной манжеты и бурситом субакромиальной — поддельтовидной суставной сумки.

Рис. 19.2. Мышцы вращательной манжеты плечевого сустава: надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая. Надостная мышца проходит под клювовидно-акромиальной дугой (обозначена желтым цветом), которая состоит из акромиона и клювовидного отростка, соединенных клювовидно-акромиальной связкой. Субакромиальная-–поддельтовидная суставная сумка представляет собой пространство, выстланное синовиальной оболочкой и расположенное глубже акромиона и дельтовидной мышцы и над сухожилиями надостной и подостной мышц. Клинические симптомы субакромиального синдрома часто связаны с ограничением объема движений в плечевом суставе, тендинопатией/разрывом сухожилий вращательной манжеты, бурситом субакромиальной и поддельтовидной суставных сумок и/или аномальным строением клювовидно-акромиальной дуги: а — вид спереди на мышцы вращательной манжеты плеча с ротированной передней частью дельтовидной мышцы; б — вид сзади на мыщцы вращательной манжеты плечевого сустава с резекцией задней части дельтовидной мышцы. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Сухожилие длинной головки бицепса прикрепляется к верхней части гленоида и суставной губы. Проксимальная часть внутрисуставной части сухожилия мышцы проходит над передневерхней частью головки плечевой кости и делает резкий поворот, выходя из сустава вдоль межбугорковой борозды (рис. 19.3, а, б). Тендинопатия сухожилия длинной головки бицепса и/или его нестабильность являются дополнительными причинами боли в области плеча. Изолированная патология сухожилия длинной головки бицепса встречается редко. Тендинопатия сухожилия длинной головки бицепса часто сочетается с другими заболеваниями плечевого сустава, а именно — разрывом верхней губы плечевого сустава и разрывом передневерхней части сухожилий вращательной манжеты в области вращательного интервала.

Рис. 19.3. Капсула плечевого сустава (не изображена) включает медиальную часть суставной поверхности лопатки, клювовидный отросток и анатомическую шейку плечевой кости. Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность капсулы и внешнюю поверхность сухожилия бицепса. Так же, как и одно из трех синовиальных углублений, синовиальная оболочка выстилает сухожилие длинной головки бицепса вдоль внесуставной его части. Вращательный интервал — треугольное пространство (обозначено желтым цветом), расположенное в передневерхней части плечевого сустава и содержащее комплекс анатомических структур. Его границы определяются выше сухожилием надостной мышцы, ниже — сухожилием подлопаточной мышцы и с основанием (медиальная граница) в виде клювовидного отростка лопатки. Вращательный интервал содержит клювовидно-плечевую связку, верхнюю связку плечевого сустава, сухожилие длинной головки бицепса и капсулу вращательного интервала: а — три основных углубления синовиальной оболочки; б — изображение вращательного интервала. Прерывистые линии x и y обозначают точки ультразвукового сканирования для рис. 19.6, а и 19.6, б. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)