Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой гетерогенную группу идиопатических воспалительных артритов, поражающих детей младше 16 лет и длящихся 6 нед и более. В большинстве классификаций выделяют следующие подтипы ЮИА: олигоартрит, РФ-позитивный полиартрит, РФ-негативный полиартрит, системный артрит, ПсА, ассоциированный с энтезитом артрит, недифференцированный артрит (Martini A. et al., 2019). Эти варианты ЮИА имеют различные фенотипы, генетическую предрасположенность, патофизиологию, лабораторные маркеры, особенности течения и прогноз. Обязательным для всех подтипов является хронический артрит, при этом внесуставные проявления для каждого конкретного подтипа имеют свои особенности.
Частота увеита при ЮИА составляет, по данным разных авторов, от 2,5 до 16%, причем наиболее часто увеит развивается при олигоартикулярной форме ЮИА — 15–20% (Кацнельсон Л.А. и др., 2003; Салугина С.О. и др., 2004). Кроме частого поражения глаз, этой форме ЮИА свойственны женский пол, ранний возраст дебюта, положительный антинуклеарный фактор и носительство HLA-DR 8,5. Увеит при этом варианте ЮИА чаще билатеральный, передний, симптоматика его настолько слабая, что распознается с большими затруднениями. Обычно отмечается легкое экссудативное воспаление с небольшими роговичными преципитатами, задними синехиями и небольшими помутнениями в стекловидном теле. Цилиарная инъекция и болевые ощущения наблюдаются редко, поэтому единственным симптомом может быть нарушение зрения. Эта форма увеита сопровождается полосчатым помутнением роговицы (лентовидная кератопатия), механизм развития которого до конца не ясен (рис. 23, см. цв. вклейку). В половине случаев асимптомный увеит может предшествовать артриту и в связи с поздней диагностикой и лечением осложняется катарактой, глаукомой, лентовидной дегенерацией роговицы. При полиартикулярной форме ЮИА увеит выявляется примерно в 5% случаев и протекает более благоприятно.
Другой вариант увеита при ЮИА развивается преимущественно у мальчиков более старшего возраста с олигоартикулярным дебютом болезни, энтезопатиями, ранним вовлечением шейного отдела позвоночника, артритом височно-нижнечелюстных суставов, наличием антигена HLA-В27. Для этой формы ЮИА характерен острый односторонний ПУ с яркой симптоматикой, сопровождающийся болью и инъекцией глазного яблока, склонный к рецидивированию, что сближает эту форму болезни с группой СпА взрослых.
Для лечения увеита при ЮИА группой международных экспертов разного профиля разработаны рекомендации по ведению, включающие скрининг, наблюдение, топическую и системную противовоспалительную терапию (Heiligenhaus A. et al., 2018; Angeles-Han S. et al., 2019).
Так, в качестве скрининга для выявления малосимптомного увеита пациентам с олиго- или полиартритом РФ-негативным, АНА-позитивным, начавшимся в возрасте до 7 лет, при длительности болезни менее 4 лет рекомендуется осмотр офтальмолога каждые 3 мес, поскольку эти формы ЮИА ассоциированы с наибольшим риском развития увеита. При АНА-негативном ЮИА, с дебютом болезни в возрасте старше 7 лет при продолжительности более 4 лет рекомендован осмотр офтальмолога 1 раз в 6–12 мес. С таким же интервалом целесообразно проводить офтальмологическое обследование пациентам с системным вариантом ЮИА, а также с РФ-позитивным или энтезит-ассоциированным артритом.
В качестве начального этапа лечения острого увеита назначают топические ГК в виде капель: 1% преднизолон или 0,1% дексаметазон, которые назначают в течение первых 3 дней каждые 2 ч. В случаях афакии или псевдофакии возможно введение более высоких доз местных ГК. В дальнейшем дозу уменьшают в течение 6 нед до полной отмены. Одновременно назначают циклоплегические агенты для предотвращения задних синехий. Топические НПВП существенно уступают ГК по эффективности в лечении увеита при ЮИА; системные НПВП можно назначать в качестве дополнения к топическим ГК. При хроническом течении увеита также назначают топические ГК, доза и продолжительность курса зависят от активности воспаления.
Около 40% пациентов с ЮИА и хроническим увеитом не отвечают на монотерапию топическими ГК и требуют подключения БПВП. При тяжелом активном увеите при наличии факторов риска неблагоприятного зрительного прогноза (например, гипотонии, массивного воспалительогой отека структур передней камеры глаза, выраженных помутнений стекловидного тела или макулярного отека), следует рассмотреть возможность применения системных ГК в качестве bridge-терапии до наступления эффекта БПВП.
Имеется лишь небольшое число РКИ или сравнительных исследований по применению БПВП у детей с увеитом на фоне ЮИА. Большинство соответствующих публикаций представляют собой неконтролируемые исследования или сообщения о случаях заболевания.
Представлены результаты РКИ, свидетельствующие об эффективности метотрексата для лечения увеита при ЮИА (Giannini E., Kuzmina N.N. et al., 1992). О положительном влиянии метотрексата на течение увеита при ЮИА сообщалось также в нескольких сериях случаев и нескольких проспективных наблюдениях, поэтому метотрексат в настоящее время является БПВП первого выбора для лечения увеита при ЮИА (Angeles-Han S.T.et al., 2019). В сериях ретроспективных исследований было показано, что метотрексат способен снизить частоту рецидивов увеита у пациентов с ЮИА (Heiligenhaus A. et al., 2007; Kostik M.M. et al., 2016; Papadopoulou C. et al., 2013). Предпочтительная дозировка составляет 10–15 мг/м2 в неделю.
Кроме метотрексата, для лечения увеита при ЮИА возможно использование азатиоприна, который способен уменьшать выраженность воспаления в структурах глаза и служить стероидсберегающим средством (Kvien T.K. et al., 1986; Niehues T. et al., 2007). Этот препарат можно рассматривать как средство второго ряда при непереносимости или недостаточной эффективности метотрексата. В качестве резервного препарата для лечения увеита при ЮИА можно рассматривать циклоспорин А, однако большинство публикаций свидетельствуют о его слабой эффективности у этой категории пациентов (Schlote T. et al., 1996; Tappeiner C. et al., 2009). Имеются данные об эффективности комбинированной терапии циклоспорином и метотрексатом при увеите у больных ЮИА (Tappeiner C. et al., 2009).
Неясной остается роль микофенолата мофетила в лечении увеита при ЮИА. Достоинствами препарата являются хорошая переносимость и низкая частота ассоциированных с ним нежелательных явлений, однако данных по эффективности у пациентов с ЮИА и увеитом недостаточно (Heiligenhaus A. et al., 2018).