Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов (Насонов Е.Л., 2008). РА является самым частым из хронических воспалительных заболеваний суставов. Заболевание характеризуется следующими глазными проявлениями: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферический язвенный кератит, редко — увеит.
Сухой кератоконъюнктивит, в основе которого лежит поражение слезных желез, является самым частым глазным проявлением РА. Частота его варьирует, по разным данным, от 18 до 90%, при этом умеренные и тяжелые симптомы имеют до 50% пациентов (Zlatanović G. et al., 2010).
Хотя механизм развития сухого синдрома при РА до конца неизвестен, предполагается, что окислительный стресс ведет к развитию воспаления, что, в свою очередь, приводит к поражению эпителия глазной поверхности и, как следствие, к гиполакримии. Кроме того, в слезной жидкости пациентов с сухим конъюнктивитом выявлялась повышенная концентрация провоспалительных цитокинов — ФНОá, ИЛ-1β и интерферона гамма (ИФН-ã), а также матриксных металлопротеиназ (ММП) (Uchino Y. et al., 2012). Важную роль в развитии этого проявления играют также механизмы врожденного иммунитета, обеспечивающего инфильтрацию нейтрофилами эпителия слезных желез.
Основная жалоба больных с сухим синдромом — ощущение сухости и «песка» в глазах, жжение, снижение слезоотделения. При отсутствии адекватного лечения сухой кератоконъюнктивит может привести к эпителиопатии роговицы, кератиту и даже помутнению или изъязвлению роговицы. Возможно присоединение вторичной инфекции. При биомикроскопии глаза определяют гиперемию конъюнктивы, вязкое отделяемое в конъюнктивальном мешке, участки десквамации эпителия конъюнктивы. В тяжелых случаях развивается деструкция роговой оболочки с перфорацией и потерей зрения.
Своевременная диагностика сухого синдрома при РА, основанная преимущественно на тщательной оценке анамнеза и физикальном обследовании, чрезвычайно важна, так как вовремя начатое лечение позволит избежать серьезных осложнений со стороны роговицы. В качестве диагностического теста обычно используют тест Ширмера, который представляет собой помещение небольшой бумажной полоски в нижний свод глаза на 2 мин или на 5 мин. В норме средняя секреция слезы должна быть больше ≈12 мм через 2 мин и ≈16 мм через 5 мин. Однако чувствительность этого теста составляет около 25% (Karampatakis V. et al., 2010).
Характерным признаком сухости глаз является повышение осмолярности. Это исследование имеет чувствительность 73% и специфичность 92% при диагностике синдрома сухого глаза. Значение осмолярности, превышающее 308 мосм/л, указывает на ранние/легкие формы заболевания, а более 312 мосм/л свидетельствует о тяжелой форме заболевания (Manjeet S. et al., 2019).
Ведение пациентов с РА и сухим кератоконъюнктивитом включает применение как средств местного действия с целью увлажнения глаза и снижения воспаления, так и системные противовоспалительных препаратов.
Местно используют глазные капли, содержащие ГК, а также 0,05% раствор циклоспорина А (рестазис).
В 2018 г. FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США) был одобрен циклоспорин А в виде 0,09% офтальмологического раствора (Cequa®). Исследование с участием 455 пациентов продемонстрировало повышение слезопродукции и хорошую переносимость препарата (Craig J. et al., 2017).
Продолжается клиническая оценка также местных препаратов содержащих гиалуроновую кислоту, коэнзим Q10, интраназального слезного нейростимулятора (Postorino E. et al., 2018; Toyos R. et al., 2019; Ejea H., 2017).
Глазные капли «Хило-Комод» представляют собой стерильный изотонический 0,1% водный раствор натрия гиалуроната, не содержащий консервантов, в оригинальном контейнере (система «Комод»); «Хиломакс-Комод» — 0,2% раствор натрия гиа-
луроната. Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота (в виде натриевой соли) является природной субстанцией. Натрия гиалуронат является физиологическим полисахаридным соединением, содержащимся как в тканях глаза, так и в других тканях и жидкостях организма человека. Особым физико-химическим свойством молекул натрия гиалуроната является их выраженная способность связывать молекулы воды. Водный раствор натрия гиалуроната обладает необходимой вязкостью и высокими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза (роговице), за счет чего «Хило-Комод» образует на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени прероговичную слезную пленку, которая не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения. Тем самым глаз надолго защищен от ощущения сухости и раздражения.
Вторым по частоте глазным проявлением РА является эписклерит. Распространенность эписклерита у больных РА, по данным литературы, колеблется в пределах 1–5% (Zlatanović G. et al., 2010). Эписклерит может возникнуть на любой стадии РА. Существует 2 основных подтипа эписклерита:
- узелковый — наблюдается примерно у 30% пациентов, поражает ограниченную часть эписклеры;
- диффузный, встречается у 70% пациентов, охватывает большую эписклеральную поверхность.
Около 80% всех случаев эписклерита в популяции ограничивается одним глазом, но у пациентов с РА частота двустороннего поражения глаз выше (Sainz de la Maza M. et al., 2012).
Эписклерит представляет собой поражение поверхностных слоев склеры (эписклеры); развивается негранулематозное воспаление поверхностной сосудистой оболочки эписклеры, приводящее к инфильтрации лейкоцитами и неоангиогенезу (Salama A. et al., 2018). Причины развития эписклерита при РА остаются до конца неясными, но, вероятно, в основе его развития лежит дисбаланс содержания про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости, обусловленный системным воспалительным заболеванием. Показано, что здоровые слезы содержат несколько противовоспалительных цитокинов, таких как трансформирующий фактор роста-β (TGF-β) и IL-1Ra, уровень которых меняется при наличии системного воспаления (Hannum C. et al., 1990; Gupta A. et al., 1996).