Глава 1. История развития рентгенэндоваскулярной хирургии

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев

Оказанию помощи при травме сосудов всегда придавалось большое значение на всех этапах развития медицины. Еще в древние времена предметом особого внимания были травмы, полученные на войне и нанесенные холодным оружием в мирное время.

До конца XIX в. оказание помощи при повреждениях артерий носило характер единичных лигирующих операций. Во время Крымской войны, после введения в практику экстренной хирургии эфирного наркоза, Н.И. Пироговым было выполнено около 70 перевязок магистральных артерий. Во второй половине XIX в. появляются первые научные труды, свидетельствующие о возможности восстановления проходимости артерий. В 1889 г. А.А. Ясиновский экспериментально доказал, что рана артерии может быть ушита с сохранением просвета сосуда [1, 4]. В 1902 г. А. Каррель впервые сообщил об успешном сшивании поврежденных артерий и вен с восстановлением по ним кровотока. (Нобелевская премия по физиологии и медицине 1912 г.) [2, 3].

Одним из новых и перспективных направлений в сосудистой хирургии стала рентгенэндоваскулярная хирургия, часть так называемой интервенционной медицины. Это направление, объединившее хирургию и рентгенологию с применением пункционных (катетерных) методик, позволило выполнять почти бескровные, не сопровождающиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана. Рентгенэндоваскулярная хирургия, или интервенционная радиология (ИР), (более ранний термин, обозначающий данное направление, используется в западной литературе) развивалась на основе отлично зарекомендовавшей себя в сосудистой хирургии ангиографии в сочетании с развитием технологий и новаторских умов. Важнейшим прорывом, сделавшим возможным проведение катетерной ангиографии, стало описание в 1953 г. шведским радиологом Свеном Иваром Селдингером простой техники (с тех пор называемой техникой Селдингера), которая позволяла проводить чрескожное катетерное замещение иглы или троакара. До Селдингера для получения доступа к сосудистой системе использовались иглы или троакары с большим диаметром отверстия, что часто приводило к серьезным осложнениям. Выявляемые при ангиографии два основных патологических состояния сосудов — сужение или деструкция, сопровождаемая кровотечением, логично было попытаться устранить путем расширения просвета или его окклюзии соответственно. Внедрение этих двух процедур в 1960-х годах ознаменовало начало интервенционной рентгенологии. Первые исследования были посвящены деструкции и растворению тромбов в легочной артерии. Затем изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого — лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений. Следующим важным этапом развития эндоваскулярных вмешательств явились работы по изучению способов расширения сосудов (рентгенэндоваскулярная дилатация).

Чарльз Доттер (рис. 1.1), являясь основателем ИР, впервые официально заговорил об этом 19 июня 1963 г. на радиологическом конгрессе в Карловых Варах. Завершая свою более чем часовую презентацию, «Катетеризация сердца и ангиографические методы будущего», он сказал: «Ангиографический катетер может быть больше, чем просто инструмент для пассивного диагностического наблюдения, используя свое воображение, он может стать важным хирургическим инструментом» [8]. Для более чем 300 ведущих специалистов, присутствующих в зале, это было похоже на эффект взорвавшейся бомбы. В то время ангиография рассматривалась как исследование, уточняющее диагноз для наших коллег-клиницистов, терапевтов и хирургов, помогая им назначить правильное лечение. До сих пор никто из нас даже не думал, что мы сможем лечить пациентов самостоятельно чрескожно с помощью катетера. Никто из присутствующих на конгрессе даже представить не мог, что слова Доттера скоро станут реальностью.

Родилась ИР 16 января 1964 г., когда Доттер чрескожно дилатировал тугой локализованный стеноз поверхностной бедренной артерии у 82-летней женщины с болезненной ишемией ноги и гангреной. После успешной дилатации стеноза с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров кровообращение ноги восстановилось (рис. 1.2) [9]. Чарльз рассказывал нам, что его скептически настроенные коллеги-хирурги держали пациентку в больнице под наблюдением в течение нескольких недель, ожидая тромбоза расширенной артерии, однако боль прекратилась, женщина начала ходить, и три необратимо гангренозных пальца на ногах самопроизвольно отвалились. Пациентка вышла из больницы на обеих ногах.

Рис. 1.1. Чарльз Доттер

Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в разных странах, в том числе и в России. Их стали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доггер и М. Джадкинс, 1964 г.; И.Х. Рабкин, и др., 1979 г.), на брахиоцефальных ветвях (К. Матиас и соавт., 1980 г., И.Х. Рабкин и соавт., 1982 г., Ю.С. Петросян и соавт., 1982 г.), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер и соавт., 1980 г., И.Х. Рабкин 1982 г., Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов 1982 г.).

Прогрессивное развитие медицинских технологий обеспечило возможность выбора способов лечения травматических повреждений сосудов. Как диагностические, так и лечебные вмешательства эволюционировали от банальной хирургической ревизии до малотравматичных миниинвазивных методов лечения. Чрескожная транскатетерная эмболизация артерий, источников кровотечения, была впервые применена при забрюшинных кровотечениях, сопровождающих переломы костей таза [1]. С накоплением опыта были достигнуты хорошие результаты подобных вмешательств, и эмболизация стала рассматриваться как метод выбора в лечении неконтролируемых забрюшинных кровотечений травматической этиологии из артериовенозных соустий, при проникающих ранений шеи, послеоперационных интраабдоминальных кровотечений, кровотечений при ранениях мышечных массивов [5]. Поскольку практически все отделы сосудистой системы человека доступны для катетеризации, эмболизация может быть эффективным вмешательством для достижения гемостаза при травме различных артерий при условии отсутствия риска развития ишемии.