Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, А.А. Шелеско, Д.С. Белков
Сегодня на долю политравмы приходится примерно 5,8 млн смертей в год во всем мире [123, 124]. Несмотря на технологические и клинические достижения, пропущенные травматические повреждения органов и систем организма продолжают оказывать негативное влияние на современную травматологическую помощь [56, 73]. Ранняя оценка клинического состояния пациентов с политравмами имеет решающее значение в руководстве хирургическим и интенсивным лечением [37, 89, 98]. Своевременая и правильная клиническая оценка состояния пострадавшего помогает предотвратить развитие как ранних, так и поздних осложнений.
Консервативное лечение травмы получает все большее признание в течение последнего десятилетия. Этот подход был распространен на пациентов с тяжелой травмой без признаков острого кровотечения, ранее рассматривавшихся в качестве кандидатов на хирургическое вмешательство. Вследствие этого возросла частота отсрочено возникающих осложнений. Причины отсроченных осложнений многочисленны и включают в себя: аномальный или недостаточный процесс заживления; некротизацию тканей, вторичную инфекцию и недооценку тяжести травмы.
Определение пропущенного травматического повреждения и задержки в постановке диагноза несколько произвольны и варьируются в зависимости от подхода. Пропущенное травматическое повреждение возникает, когда травма не диагностируется своевременно, но обнаруживается после того, как она вызывает клинические симптомы или после выписки из больницы. У гемодинамически нестабильных пациентов выполнение спасательных вмешательств может иметь приоритет над вторичным обследованием. Существует лишь несколько опубликованных исследований, посвященных проблеме пропущенных травм в соответствии с первичными, вторичными и третичными обследованиями. До 10–12% травм могут оставаться незамеченными до момента амбулаторного наблюдения после выписки. Исследования показали, что даже третичное обследование (которое снижает частоту пропущенных травм) недостаточно для полного их устранения [11, 18, 56]. К факторам, наиболее часто встречающимся в случаях пропущенных травм, относятся — измененный уровень сознания, гемодинамическая или дыхательная нестабильность, отвлекающие и множественные травмы [18, 56]. Более 50% случаев не диагностированных травм потенциально предотвратимы и связаны с неполным начальным клиническим обследованием (неопытность врачебной бригады, срочность клинической ситуации и неадекватность исследований или неверная интерпретация их результатов) [18]. Следует отметить, что лишь относительно небольшое число пропущенных травм требует лечебных вмешательств, большинство из них лечатся консервативно. До 12% пропущенных травм клинически значимы, 50% из которых могут влиять на ухудшение исхода заболевания [18, 56].
За последние три десятилетия произошел серьезный сдвиг от оперативного к селективному малоинвазивному ведению травмированного пациента. Анализ более чем 8100 пациентов показал, что общая частота «ненужных» оперативных вмешательств составляет около 20% как при открытой, так и при закрытой травме живота [59, 107]. Отчасти из-за этого спектр ведения данных пациентов сместился в сторону неоперативного лечения. Транскатетерное лечение поздних осложнений абдоминальной травмы стало стандартом оказания медицинской помощи [11]. Однако целесообразность и безопасность данного подхода в условиях ограниченных ресурсов (ограничение доступности отделения интенсивной терапии и передовых методов визуализации/интервенционных методов) остается спорным вопросом. Минимизация инвазивных способов лечения и рост числа миниинвазивных интервенционных методов лечения напрямую зависит от наличия высокоточных неинвазивных методов лучевой визуализации.
Роль различных методов визуализации и миниинвазивных методов лечения в выявлении и коррекции посттравматических отсроченных осложнений не уступает таковым при экстренной коррекции посттравматических повреждений. КТ дает максимально достоверную информацию о наличии и количестве свободной жидкости в брюшине, тяжести повреждений полых органов, кровотечении в забрюшинное пространство, перфорации полых органов и крупных сосудов. КТ обладает способностью максимально точно определять источник кровоизлияния. Широкое применение современной компьютерной томографии позволяет точно оценивать и снижает риск нераспознанных травм полых органов [135]. Точность визуализации КТ играет решающую роль в выборе терапевтического метода и определении, следует ли врачу прибегать к оперативному или интервенционному лечению. Высокая частота успеха и клинические преимущества транскатетерной эмболизации, как основного терапевтического метода при внутри- и забрюшинном кровотечении [46], усиливается оценкой экономической эффективности данной медицинской помощи. Однако необходимо иметь в виду, что преимущества такого лечения могут быть устранены последующими отсроченными осложнениями.
Печень и желчные протоки
Вторичные осложнения травм печени и желчевыводящих путей могут доходить до 60% от всех поздних посттравматических осложнений органов брюшной полости и забрюшинного пространства [80]. Поскольку консервативное лечение закрытой травмы печени становится основным методом лечения, осложнения, ранее не встречавшиеся после выполнения операции, теперь чаще описываются авторами исследований и могут возникать через недели и месяцы после травмы [6]. Общая частота осложнений у пациентов, получающих неоперативное лечение, составляет 12–24% [93]. Отсроченные осложнения, затрагивающие печень и желчевыводящие пути, такие как разрыв желчных протоков, билома, желчный перитонит, образование внутрибрюшного абсцесса, отсроченное кровоизлияние, сосудистые мальформации, гемобилия и бильгемия, возникают в результате прямой травмы печени [6, 92]. При глубоких повреждениях печени чаще повреждаются кровеносные сосуды и желчные протоки.