Глава 5. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при повреждении крупных артерий

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, Е.Б. Молохоев, Д.С. Белков

Повреждения магистральных сосудов относятся к наиболее опасным и тяжелым видам травмы, нередко влекущие за собой инвалидизацию потерпевших и смертельный исход. В структуре всей травмы они составляют от 2% до 11%. Общая летальность при повреждении крупных сосудов до сих пор остается высокой (около 18%), достигая 62% при повреждении крупных сосудов грудной клетки и брюшной полости, 35% — при сочетанных ранениях, 20% — при ранениях сосудов шеи и 5% — при повреждении сосудов конечностей [1].

Повреждения аорты и ее основных ветвей могут быть вызваны непосредственно проникающим ранением или закрытой травмой. Важнейшим фактором, определяющим прогноз, является продолжительность периода между моментом получения травмы и началом лечения. Повреждения, возникшие в результате закрытой травмы, менее предсказуемы, чем те, которые явились следствием проникающих ранений, из-за сочетания нескольких травмирующих сил, распространяющихся в различных направлениях. Характер повреждения варьирует от суб­интимального кровотечения с разрывом интимы или без него до полного разрыва сосуда. Непрямой механизм повреждения представляет собой спазм сосуда, вызванный механическим раздражением в результате сдавления или смещения сосуда, что может привести к нарушению кровоснабжения какого-либо внутреннего органа или конечности. Чрезмерное растяжение сосуда может способствовать расслоению его стенки, завороту интимы или разрыву. При полном разрыве аорты и кровотечении в плевральную или брюшную полость пациент к моменту доставки в лечебное учреждение умирает или находится в состоянии крайне тяжелого шока. Однако при небольших разрывах с кровотечением в средостение или в забрюшинное пространство гемодинамика пациента на протяжении некоторого времени может оставаться стабильной. При полном отрыве артериальной ветви в области ее устья от основного ствола кровотечение возникает всегда, но, если диаметр сосуда небольшой, кровотечение может остановиться в результате спазма сосуда или заворота интимы. В этом случае временно не будет никаких признаков повреждения, и оно может быть не обнаружено при обследовании.

По характеру травмы все повреждения сосудов можно разделить на две большие группы — открытая и закрытая травма. Если при открытой травме, сопровождающейся повреждением магистральных сосудов, диагностика, как правило, не представляет сложностей, то при закрытой травме не всегда можно сразу поставить правильный диагноз. Наибольшие трудности вызывает диагностика закрытых повреждений артериальных сосудов, особенно в сочетании с костной травмой. Число ложноотрицательных диагнозов, основанных на клинической оценке, колеблется от 10 до 30% [5,10]. Закрытая травма артерий является очень серьезной разновидностью сосудистой травмы, сопровождающаяся частотой ампутаций конечностей равной 24% [7].

Следствием повреждений крупных сосудов, приводящих к неотложным жизнеугрожающим состояниям, являются — кровотечение, тромбоз, эмболия и выраженная ишемия. Диагностика и лечение больных с травмой артерий — одна из актуальных задач современной сосудистой хирургии и почти всегда является экстренной ситуацией, поэтому любая ошибка при данной патологии может стать роковой. Успех лечения зависит от быстроты оказания специализированной хирургической помощи [2, 4]. До сих пор максимальное количество ошибок (до 30%) в оказании помощи пострадавшим с повреждением сосудов встречается на догоспитальном этапе. При повреждениях артерий ошибки в оказании догоспитальной помощи заключаются в неостановленном кровотечении (10%) и в использовании неадекватных методов временного гемостаза (20%) [1, 8]. Разрыву подвергаются чаще всего подколенная, плечевая, бедренная и подмышечная артерии.

Ангиографическая картина полного поперечного разрыва представлена выходом контрастного вещества за пределы поврежденного сосуда с образованием гигантской пульсирующей гематомы, отсутствием контрастирования дистального русла, смещением разорванной артерии в проксимальном направлении (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Поперечный разрыв подколенной артерии с формированием ложной аневризмы

Пульсирующие гематомы и ложные аневризмы образуются при повреждении всех слоев сосудистой стенки в результате проникающего ранения или закрытой травмы (рис. 5.2). Долевое участие посттравматических аневризм периферических артерий, как причина формирования периферических аневризм, колеблется от 48 до 68% [3, 6]. Различают три основных типа травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Осложнениями ложных аневризм являются разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением или эмболии тромботическими массами, содержащимися в полости аневризмы.

Рис. 5.2. Пульсирующая гематома средней трети поверхностной бедренной артерии в сочетании с переломом бедренной кости

Артериовенозные соустья возникают при одновременном нарушении целостности сосудистой стенки артерии и прилежащей к ней вены. При артериовенозных соустьях происходит контрастирование вен в раннюю артериальную фазу (рис. 5.3). Артериовенозные соустья могут сочетаться с пульсирующими гематомами и ложными аневризмами (рис. 5.4).

Рис. 5.3. Артериовенозное соустье правой бедренной артерии

Рис. 5.4. Пульсирующая гематома и артериовенозное соустье между правой подключичной артерией и подключичной веной

Брахиоцефальные артерии

Повреждения брахицефального ствола и подключичной артерии часто связаны с закрытой травмой грудной клетки и наблюдаются после дорожно-транспортных происшествий. Частота повреждений подключичных и подмышечных артерий составляет 5–10% от всех травм артерий [13–15]. Методом диагностики являются КТ-ангиография и прямая ангиография [16, 17]. Основные осложнения связаны с массивным кровотечением, формированием артериовенозной фистулы или ложной аневризмы с высоким риском разрыва (см. рис. 5.4). Проведение хирургических вмешательств в данной области затруднено, поэтому внутрисосудистая установка стент-графта стала основным методом лечения [18–20].