И.Н. Пасечник, С.В. Гаврилов
Введение
Новые технологии в клинической медицине, как правило, прежде всего реализуются в области хирургии. Это связано с инвазивностью специальности и демонстративным улучшением результатов лечения. Одним из наиболее ярких примеров является внедрение в хирургическую практику ангиографии с использованием контрастных веществ. Диагностическая процедура посредством усилий звездных специалистов (Ч. Доттер, Х. Пальмас, Х.К. Пароди и др.) быстро превратилась в новое направление хирургии — рентгенэндоваскулярную хирургию. Создание стентов позволило путем ангиоластики восстанавливать кровоток в ишемизированных органах. Впервые эта методика была применена при стенозе бедренной артерии. В настоящий момент практически нет такой артерии, где кровоток невозможно было бы восстановить с помощью стентирования. Создание стент-графтов способствовало разработке жизнеспасающих операций при аневризмах различных отделов аорты.
Другим направлением ангиографии стало использование тромболизиса при тромбозе или эмболии, прежде всего артерий мозга. Рентгенхирургия позволяет выполнять и эмболэктомии при ишемических инсультах. Разрывы аневризм и мальформация сосудов головного мозга — также широкое поле применения ангиопластики.
Блестящие результаты рентгенангиохирургов были получены при остановке кровотечений с помощью эмболизации артерий. В качестве примера стоит привести эмболизацию сосудов опухолей, селективную эмболизацию сосудов при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и др. При всех вышеописанных методиках используется чрескожный селективный миниинвазивный доступ к сосудам.
Отдельно стоит упомянуть и методы, где применяется аналогичный подход: чрезкожное удаление камней мочевой системы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, радиочастотную абляцию опухолей мягких тканей.
Мультидисциплинарный подход и интервенционная радиология
Возникшая практически новая специальность получила название интервенционной радиологии. Этот термин наиболее полно отражает суть оказываемой помощи. Как и все новое, ИР подразумевает междисциплинарный подход, а именно появление специалистов — хирургов, владеющих методами визуализации.
По своей сути ИР является примером реализации новой концепции мультидисциплинарного подхода к хирургическому пациенту, который включает командую работу специалистов различных направлений на всем протяжении периоперационного периода, миниинвазивную технику оперирования и раннюю реабилитацию [3].
Стентирование коронарных артерий прочно внедрено в повседневную клиническую практику и входит в стандарты оказания помощи при остром коронарном синдроме. Относительно новым направлением, где с помощью методов ИР получены уникальные результаты, является травматическое поражение органов и систем. Ранее лечение таких больных при возникновении кровотечений подразумевало проведение открытых операций, что еще больше увеличивало потерю крови. Эндоваскулярные рентгенохирургические вмешательства позволяют избежать дополнительного стрессового воздействия на организм больного и сократить переливание компонентов крови [11, 25].
Роль анестезиолога-реаниматолога в интервенционной радиологии
Развитие ИР и включение в ее сферу больных с травмой жизненно важных органов требует участия в оказании помощи врачей анестезиологов-реаниматологов. Несмотря на большое количество чрескожных коронарных вмешательств, вопросы анестезиологического обеспечения при этом до конца не разработаны. Продолжается дискуссия о подготовке кадров для таких процедур и защите персонала от лучевой нагрузки [9, 20].
В иностранной литературе активно обсуждаются стандарты анестезиолого-реанимационного обеспечения больных с травмами при вмешательствах, основанных на ИР. Но даже там нет единого мнения по этим вопросам, что обусловлено целым рядом обстоятельств.
Появление ангиографии пришлось на время, когда особенно остро ощущался дефицит врачей анестезиологов-реаниматологов. Учитывая, что ангиография относилась к малоболезненным процедурам, медикаментозную седацию или просто седацию и обезболивание осуществляли специалисты по визуализации. Кроме того, рентгеновские кабинеты в те времена не имели анестезиологического оснащения аппаратурой и подводки медицинских газов. Со временем в связи с расширением показаний к ангиографии и развитием стентирования эта устоявшаяся практика стала сопровождаться увеличением числа осложнений, связанных с анестезией. Кроме того, рентгеновские кабинеты, как правило, расположены в отдельном крыле больницы, и помощь из отделений анестезиологии и реаниматологии часто запаздывает [13, 24]. Отдаленность помещений ИР и плохая оснащенность специальным оборудованием обусловливают повышенное число осложнений даже при проведении анестезиологического пособия специалистом [8].
Рентгенхирурги, работающие с нейрохирургическими больными, первыми начали привлекать анестезиологов-реаниматологов на постоянной основе для проведения седации и анестезии. Это было связано с необходимостью полной неподвижности пациента во время диагностических и лечебных процедур. Общая анестезия позволяла получать оптимальное изображение, исключала приступы апноэ и позволяла хирургам работать в случае возникновения непредвиденных осложнений во время стентирования аневризм артерий [24].
В настоящий момент в Европе профильными сообществами ИР и анестезиологов-реаниматологов достигнут консенсус о необходимости разработки совместных рекомендаций для обеспечения адекватной защиты больного от хирургического стресса и контроля состояния жизненно важных функций [4, 22]. Пристального внимания при этом заслуживают больные с травмой. Любой пациент с травматическим повреждением и кровотечением должен осматриваться на предмет нарушения витальных функций анестезиологом-реаниматологом. Анестезиологическое обеспечение таким пациентам выполняется по общим принципам с обязательным мониторингом состояния. Вид анестезии определяется с учетом сразу нескольких обстоятельств: тяжести состояния пациента, объема кровопотери, области проведения операции, потребностей хирурга и др.