Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, А.С. Панков
С первых лет существования лечебной радиологии, называемой интервенционной, благодаря введению этого термина Александром Маргулисом в 1967 г., демонстрируется бурный рост внедренных инноваций, ориентированных на миниинвазивное, чреcкожное, транскатетерное лечение пациентов. Майкл Дейк, пионер эндоваскулярного лечения заболеваний грудной аорты в 1990-х гг., докладывая о своих результатах [1], заявил: «Магия интервенционной радиологии — это убедительное и вдохновляющее подтверждение вечной и прекрасной истины о том, что меньше значит больше». Последовательность событий от первой рудиментарной ангиопластики, выполненной в 1964 г. Чарльзом Доттером, до новейших лечебных интервенционных методов лечения и устройств, постепенно внедряемых в современную медицинскую практику, повсеместно изменили направление лечения как для врачей, так и главным образом для пациентов.
Недавнее прошлое и быстрое развитие области интервенционной радиологии и эндоваскулярной хирургии позволяют выявить важные тенденции в оказании помощи при травмах. Прогрессивные изменения в нашей области происходят в трех основных направлениях: новые области применения существующих методов; передовые устройства; и технологии визуализации. Непрерывное развитие инновационных технологий и процедур позволяет улучшать в реальном времени эффективность и безопасность лечения, оптимизируя время, инвазивность и специфичность лечения посттравматических осложнений.
Новые методы, устройства и технологии в интервенционной радиологии
В основе применения малоинвазивных методов интервенционной радиологии при травмах лежит способность точной визуализации для целенаправленной процедуры, решающей конкретную клиническую проблему. Эволюция в лечении травматических пациентов обусловлена качеством визуализации как на диагностическом, так и на лечебном этапах [2]. Возможность получения диагностических изображений с высоким разрешением своевременно изменила алгоритм лечения и спектр выявления травматических повреждений. Еще 5 лет назад диагностика закрытой травмы аорты включала оценку клинической картины в сочетании с данными рентгенограммы — косвенных свидетельств повреждений аорты, таких как расширения средостения, перелома ребер, отклонения трахеи и в завершении ангиографии дуги аорты. Сегодня КТ полностью заменила все вышеперечисленное и существенно упростила диагностику повреждения аорты, позволяя шире оценить критичность поражения, максимально сократив время до начала лечения [3, 4]. Динамичное улучшение качества методов лучевой диагностики позволили КТ-сканированию быть методом выбора в диагностики травмы любой локализации, включая цереброваскулярные повреждения, что автоматически расширяет спектр и возможности транскатетерного лечения острой травмы. Способность определять точную локализацию сосудистого повреждения позволяет методики эмболизации заменить травматичные хирургические доступы. Эмболизация разорванной артерии не является технической вехой, но возможность определить это поражение на компьютерной томографии и лечить его минимально инвазивным способом — это качественный скачок вперед в лечении травмированного пациента.
Технологические достижения, такие как разработка покрытых стентов и микроспиралей в сочетании с улучшением визуализации и технологичности лечебного подхода, будут и дальше способствовать развитию минимально инвазивных методов лечения пациентов с травмами. Так, разработка покрытых стент-графтов для лечения аневризм брюшной и грудной аневризм позволила качественно улучшить лечение повреждений аорты и магистральных сосудов и стать методом выбора в клинической практике [5].
За последние 2–3 года только эмболизационное направление дало несколько новых интервенционных лечебных методик.
- Лечение геморроидальной болезни трансартериальной эмболизацией верхних ректальных артерий, которая сегодня рассматривается как альтернатива хирургическому вмешательству в неотложных случаях массивного кровотечения [6].
- Еще одним передовым применением эмболизационной терапии в желудочно-кишечном тракте является лечение ожирения. Бариатрическая эмболизация основана на подавлении роста и активности клеток в области дна желудка, продуцирующих гормон голода «грелин» путем селективной эмболизации левой желудочной артерии [7].
- Совершенно новой областью применения эмболизационной терапии является опорно-двигательный аппарат и, в частности, лечение резистентных болезненных состояний, таких как остеоартрит, адгезивный капсулит, тендинопатия и др. Метод основан на снижении воспалительного ангиогенеза, который способствует появлению хронической боли [8–12].
Совсем недавно, в 2016 г., родилась новая область медицины, интервенционная онкология, объединив различные методы и новые терапевтические концепции для лечения рака, которая впоследствии была интегрирована в современный подход к лечению онкологических пациентов. В последние несколько лет появилась более инновационная концепция, хорошо объясненная в некоторых последних передовых исследованиях, интервенционная иммунная онкология [13–15]. Прогрессивные достижения в понимании взаимодействия между интервенционной терапией и иммунным ответом будут способствовать дальнейшему клиническому применению интервенционной иммуноонкологии и откроют захватывающие перспективы инноваций для интервенционных радиологов.
Операционные будущего
Как интервенционные процедуры, так и традиционные операции играют большую роль в современном лечении травмы. Однако на сегодняшний день редко удается объединить эти два ресурса в одном месте, что приводит к частой транспортировке пациентов и необходимости уделять приоритетное внимание последовательному лечению травматических повреждений. Наличие гибридной операционной обеспечивает возможность не перемещать пациентов для оказания непрерывного комплексного лечения при травмах. Традиционный кабинет интервенционной радиологии не позволяет в полной мере выполнять открытие операции, поэтому обеспечение операционных стационарным визуализирующим оборудованием для выполнения эндоваскулярных процедур, сочетая при этом преимущества доступности общей анестезии и открытого оперативного пособия, является приоритетом в будущем [16–18]. Качество визуализирующего оборудования, простота использования, эргономичность и возможность выполнения как открытых, так и чрескожных вмешательств являются главными критериями эффективности гибридной операционной [16]. Настоящая революция произошла в последнее десятилетие благодаря концепции мультимодального слияния изображений, которое, безусловно, привлекло большое внимание к развитию интервенционной радиологии. Будущие усовершенствования будут основаны на увеличении плотности установленного оборудования в небольшом пространстве и оптимизации размещения операционного оборудования в сочетании с современным визуализирующим и функциональным оборудованием. Идеальный операционный стол должен сочетать в себе легкость передвижения, рентгенологическую прозрачность, а также возможность обеспечить необходимое позиционирование. Хотя сочетание сильных сторон классической операционной и традиционного интервенционного радиологического кабинета хорошо зарекомендовало себя, интраоперационное использование дополнительных методов визуализации сегодня находится в зачаточном состоянии. Сегодня разработаны операционные залы, включающие интраоперационную компьютерную томографию, а также возможности интраоперационной магнитно-резонансной томографии [19]. Максимальная оптимизация использования одномоментно возможностей КТ, МРТ и рентгентехнологий в практической работе является залогом успеха и дальнейшей эволюции визуализационно-навигационных технологий. Это новый горизонт, который интегрирует многомодальное управление, привлекая внимание новых стартапов и технологий, для улучшения и расширения клинического применения, включая периоперационную визуализацию данных пациента и 3D-голографическую реконструкцию анатомии органов для интерактивной оценки и учебных целей.