У больных с хроническими заболеваниями легких исходно сила дыхательных мышц снижена, тогда как требования к респираторной системе повышены, например, вследствие роста сопротивления в воздухоносных путях, снижения податливости (растяжимости) легких и т.д. Если у здорового человека с нормальной массой тела при спокойном дыхании потребление O2 дыхательными мышцами составляет от 1 до 3% общего потребления O2, то у больных с хроническими заболеваниями легких энергетические потребности дыхательных мышц увеличиваются более чем в 3 раза (их потребность в O2 возрастает до 14% и более) вследствие повышения работы дыхания [361, 362]. На фоне острой вирусной инфекции дисбаланс между повышенной нагрузкой на дыхательные мышцы и их энергетическими потребностями, необходимыми для акта дыхания, существенно нарастает, что повышает вероятность развития дыхательной недостаточности. При развитии ОРДС потребность дыхательных мышц в кислороде возрастает до 40% [363].
При COVID-19 больным с сопутствующими хроническими заболеваниями легких, вторичной бактериальной пневмонией или аспирационным синдромом может потребоваться использование технологий, направленных на откашливание и отхождение мокроты [53]. Однако в острую фазу COVID-19 даже у больных с преобладанием обструктивного синдрома традиционные дыхательные упражнения, направленные на очищение дыхательных путей, применяются с ограничением и осторожно. Нарушение их дозирования быстро приводит к физическому истощению пациента и резко ухудшает его клиническое состояние [364].
При COVID-19 кашель часто появляется в ответ на поражение альвеол, а не на ухудшение бронхиальной обструкции. Поэтому при COVID-19-ассоциированной пневмонии использование технологий, направленных на очистку дыхательных путей, может потребоваться исключительно: больным с признаками экссудативной консолидации (присоединением вторичной бактериальной пневмонии, инфекции нижних дыхательных путей); гиперсекрецией слизистой оболочки; затрудненным отхождением мокроты или неспособностью самостоятельно ее отхаркивать; частыми, сильными/затяжными приступами продуктивного кашля; аспирационным синдромом; при наличии сопутствующих заболеваний, таких как муковисцидоз, бронхоэктазия, ХОБЛ, бронхиальная астма, нервно-мышечная патология.
Дыхательные дренажные упражнения, хаффинг, мануальные техники, направленные на санацию дыхательных путей, стимулирование кашля и отхождение мокроты (перкуссия, вибрация, постуральный дренаж, побудительная спирометрия, аппаратная инсуффляция/экссуффляция и др.), относятся к аэрозоль-генерирующим процедурам повышенного риска инфицирования медицинского персонала и требуют использования средств индивидуальной защиты соответствующего уровня [365].
Пациенту желательно тоже использовать защитную маску (если это не мешает проведению процедуры). До начала таких процедур пациента обучают правилам поведения при кашле («кашлевому этикету») и откашливанию в салфетку, которую необходимо затем утилизировать. Рекомендуется отказаться или минимизировать (особенно на ранних этапах) применение небулайзеров из-за высокой контаминации воздуха помещения SARS-CoV-2. При потребностях в них предпочтительнее воспользоваться дозированными ингаляторами, ингаляторами с сухим порошком и спейсерами (устройствами доставки ингаляционного вещества) [193, 365]. При использовании дыхательных тренажеров или других приборов, взаимодействующих с органами дыхания пациента, лучше применять индивидуальные устройства (проводя их дезинфекцию после каждого использования) или одноразовые комплекты.
При интерстициальном поражении легких, которое характерно при COVID-19, у пациентов редко выявляется слабость экспираторных мышц и обычно не требуется проведения тренировки экспираторной мускулатуры [304]. К тренировке экспираторных мышц у больных COVID-19 посредством дыхательных технологий (постуральный дренаж, дренажные упражнения, дыхательные упражнения, усиливающие выход, тренажеры PEP с положительным экспираторным давлением) следует подходить осторожно. Экспираторный тренинг с применением тренажеров (PEP-устройств) применяется строго по показаниям, на более поздних этапах медицинской реабилитации (не ранее II этапа) и обычно у пациентов с сопутствующими ХОБЛ, бронхиальной астмой, муковисцидозом, бронхоэктазами, нервно-мышечной патологией, диагностированными до инфекции с целью оптимизации кашля, расширения бронхов, улучшения отхождения мокроты, восстановления вентиляционно-перфузионного отношения, улучшения газообмена и предупреждения образования ателектазов [265].
Средства ЛФК для больных с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19 при рестриктивных и обструктивных нарушениях на II этапе реабилитации (в стационаре) представлены в приложении Б-13 [359].
Также надо помнить, что у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями из-за длительной одышки, продолжительного кашля, то есть усиленной работы дыхания, даже в покое формируется неправильный паттерн дыхательного цикла, что может приводить к изменению растяжимости грудной клетки и даже к ее деформации.
Иногда больным с сопутствующими хроническими заболеваниями легких в период выполнения комплекса ЛФК и физической тренировки требуется оксигенотерапия. У них гипоксемия определяется уже в состоянии покоя и усиливается во время реабилитационных вмешательств (в условиях возросшей потребности в O2) за счет усугубления нарушений вентиляционной способности легких, сокращения в 2 раза и более времени прохождения эритроцитов (крови) через альвеолярные капилляры и понижения насыщения крови O2 [270]. Кислородотерапия во время реабилитационных мероприятий, особенно при исходно низком уровне SpO2 88–90% или его падении на 2–5% в течение 0,5–5 мин после тренирующей нагрузки, позволяет покрыть возросшие метаболические потребности пациента, предупредить появление гипоксемии и снизить выраженность динамической легочной гиперинфляция [270]. Это существенно повышает эффективность тренировки.