Глава 1. Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности у детей

1.1. Переломы ребер

Травма грудной клетки является тяжелым повреждением, тем более что она возникает при тяжелых, сочетанных травмах. Так, травма грудной клетки составляет до 13% в структуре сочетанных повреждений у детей (Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999). В своей докторской диссертации «Судебно-медицинская характеристика смертельной тупой сочетанной травмы у детей» (2013) В.М. Караваев отмечает, что в детском возрасте при смертельной сочетанной травме частота повре­ждения груди достигает 90%. Серьезной проблемой при таких повре­ждениях, кроме травмы внутренних органов, становится необходимость стабилизации костного каркаса грудной клетки.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на затрудненное дыхание из-за резкой болезненности в области травмы. В случае повреждения плевры и легких возможно развитие подкожной эмфиземы, пневмоторакса с соответствующей клинической картиной. При сдавлении грудной клетки боль в области перелома усиливается. Характерный симптом при изолированных переломах ребер — локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Пальпация поврежденного ребра выявляет локальную болезненность в области перелома, возможна крепитация отломков. Пострадавшие стараются двигаться медленно из-за страха, что боль усилится. При тяжелых, множественных, фрагментарных (флотирующих) переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки развивается парадоксальное дыхание с тяжелыми респираторными нарушениями, усугубляющими состояние пострадавшего ребенка (рис. 1.1, а). При «окончатом» переломе наблюдают парадоксальное дыхание.

Рис. 1.1. Стабилизация отломков ребер при флотирующих переломах: а — схематическое изображение флотирующего (окончатого) перелома ребер с потерей каркасности грудной клетки; б — схема накостного остеосинтеза при множественных переломах ребер

В некоторых случаях дети получают травму при падении «на бок», указывая на область правой или левой реберной дуги. При таких ­травмах следует проявлять особую настороженность, исключая симптоматику повреждений печени или селезенки, при малейших сомнениях ребенка должен консультировать детский хирург.

Диагностика. Всем пациентам с подозрением на костные повре­ждения грудной клетки проводят рентгенологическое обследование. При этом обязательно оценивают состояние легочных полей. В некоторых случаях, когда возникают сомнения при интерпретации рентгенологической картины, ультразвуковое исследование (УЗИ) поврежденного ребра позволяет получить дополнительную визуальную информацию о характере травматического повреждения. При множественных скелетных повреждениях грудной клетки ребенку показано проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ), дающей полную картину имеющихся повреждений, в том числе и органов грудной клетки.

Консервативные лечебные мероприятия. Больные с изолированными переломами ребер, не сопровождающимися значительным смещением, более 1/2 поперечника, нуждаются в амбулаторном наблюдении. В первые 2–3 сут при выраженном болевом синдроме можно ограничить дыхательную экскурсию эластичным бандажом, более продолжительную фиксацию лучше не использовать. Для уменьшения болевого синдрома назначают физиотерапевтическое лечение, местные противовоспалительные препараты.

При подозрении на повреждение внутренних органов грудной клетки больного необходимо срочно госпитализировать в детское хирургическое отделение!

Оперативное лечение. При множественных переломах ребер (три и более), со значительным смещением фрагментов, при флотирующих (фрагментарные переломы ребер) переломах с нарушением стабильности грудной клетки встает вопрос о восстановлении ее каркасности. Подобные повреждения не являются частыми в детской травматологической практике. Вместе с тем следует помнить, что детский возраст не исключает возможность получения таких травм, особенно в подростковом периоде. Хирургическое лечение проводится с учетом современной концепции «контроля повреждений». Метод стабилизации должен быть прост в исполнении и вместе с тем не должен занимать много времени. В настоящее время решение указанной проблемы достигается применением внешних фиксирующих устройств и погружных вариантов остео­синтеза, в частности, накостного остеосинтеза. При этом не требуется фиксации на каждом уровне, остеосинтез может быть выполнен с интервалом в 1–2 ребра (рис. 1.1, б). Для остеосинтеза в зависимости от возраста больного используют реконструктивные пластины 2,7 либо 3,5 мм, при этом фиксатор моделируется по форме ребра для обеспечения анатомичного расположения системы MatrixRIB. Следует отметить, что технический вопрос лечения данного вида повреждений у детей остается открытым.