Даже самый плохой прогноз не должен останавливать лечебных усилий, и врачу необходимо бороться за каждый день и каждый час жизни больного, — это основной закон врачевания.
Владимир Харитонович Василенко (1897–1987), русский терапевт
Оказание помощи пострадавшим детям с тяжелой открытой травмой конечности, с нейрососудистыми нарушениями представляет сложную клиническую проблему, нередко угрожающую жизни пострадавшего и грозящую глубокой инвалидностью. Данные травмы определяют как критические повреждения конечности — повреждения, создающие прямую угрозу ее жизнеспособности. Для градации открытых повреждений конечности были разработаны классификации Каплан–Марковой и наиболее распространенная в мире Gustilo–Anderson. К критическим повреждениям следует относить типы IIIB–IIIС по классификации Gustilo–Anderson и соответственно типы IIIВ–IV по классификации Каплан–Марковой. Оказание помощи данной категории пациентов ставит ряд вопросов: клинических (возможность сохранения конечности, особенно в случаях сочетанных травм, ликвидация раневого и костного дефекта, восстановление функции конечности) и организационных (где лечить, достаточное материально-техническое обеспечение, реабилитационный этап). В связи с этим целесообразно выделить следующие периоды.
1. Острый (критический) — составляет от момента травмы 6–8 ч, когда должна быть решена задача стабилизации состояния больного и реваскуляризации конечности и стабилизации сегмента.
2. Подострый — от 2–14 сут — борьба с тканевой ишемией, нарушениями микроциркуляции, инфекционно-воспалительными осложнениями, подготовка к закрытию раневых дефектов.
3. Реконструктивно-восстановительный этап может продолжаться месяцы и годы и включает хирургическую (как правило этапную) реконструкцию имеющихся дефектов, при необходимости ортезирование и протезирование.
4. Резидуальный — состояние исхода перенесенной травмы и проведенного лечения в стабильный анатомо-функциональный статус.
В остром периоде пострадавший ребенок должен быть максимально быстро доставлен в специализированный стационар с возможностью оказания достаточного объема помощи (диагностика и лечение сочетанной травмы, ангиохирургическая помощь). Таким учреждением с учетом важности временного фактора является региональный клинический центр, в случае временной доступности — учреждение федерального уровня. Учреждение должно иметь в составе круглосуточную экстренную службу, спектр современного диагностического и лечебного оборудования, имплантаты и инструментарий. В подостром и реконструктивно-восстановительном периодах хирургическая помощь при наличии технологических, материальных и кадровых ресурсов может оказываться на уровне регионального клинического центра либо пациент должен быть переведен в специализированное учреждение федерального уровня.
С учетом относительной редкости и сложности данной категории пациентов ниже представляем результаты наблюдения и лечения клинической серии, включающей 15 детей с критической травмой конечностей. Средний возраст детей составил 10±0,53 года (табл. 4.1). Критерий включения — наличие открытого, полиструктурного (кость, мягкие ткани, сосудистые и нервные стволы) повреждения крупного сегмента конечности — тип III по классификации Gustilo–Anderson.
Таблица 4.1. Структура травмы у детей с критическими повреждениями конечностей
| Признак | Количество случаев, абс. (%) |
| Локализация |
| Плечо | 1 (6,7) |
| Кисть | 1 (6,7) |
| Бедро | 2 (13,4) |
| Голень | 11 (73,2) |
| Тип травмы |
| Изолированная | 8 (53,3) |
| Множественная | 4 (26,7) |
| Сочетанная (черепно-мозговая травма) | 3 (20,0) |
Механизм травмы: автотравма — 9, железнодорожная — 1, мотокультиватор — 1, производственная — 1, сдавление тяжестью — 1, уличная (санки) — 1, бытовая — 1. Повреждения IIIB — 12 случаев, IIIС — 3 случая. Срок госпитализации на специализированный этап: в первые 6 ч — 12 пациентов, через 48 ч — 2 пострадавших, 19 дней — 1 пациент. Обращает внимание большой процент доставки пострадавших детей на специализированный этап в пролонгированные сроки. Средняя оценка по шкале MESS (Mangled Extremity Severity Score — шкала тяжести повреждения конечности) — 6 баллов, у 4 пациентов — 8 баллов. Следует отметить, что на сегодняшний день нет специальной или валидизированной шкалы для детской возрастной категории. Борьба за сохранение конечности у больных с оценкой более 7 баллов (показание к ампутации) позволила сохранить конечность. Клинические характеристики приведены в табл. 4.2.
Таблица 4.2. Клинические характеристики тяжести повреждения конечностей
| Критерий | Показатель |
Нарушение магистрального
кровотока, абс. | 4 (плечо, кисть, бедро, голень) |
| Раневой дефект, абс., площадь | 14, M (min–max) 35 см2 (10–60 см2) |
| Костный дефект, абс., % от протяженности кости, образующей сегмент | 12, M (min–max) 12,5% (0–31%) |
| Оценка по шкале MESS | M (min-max) 6 баллов (4–14) |
Объем хирургического лечения при поступлении включал: реваскуляризацию конечности — 4 наблюдения (шов сосуда — 3; ангиопластика — 1), хирургическую обработку ран, фасциотомию, внеочаговый остеосинтез — 12 наблюдений, накостный остеосинтез — 2, спицевой — 1. С целью уменьшения раневого и сосудистого дефекта у 5 больных выполнено острое укорочение в среднем на 5,7 см (максимум 12 см). Начиная с 3-х суток проводился этапный дебридмент, некрэктомия ран, вакуумная терапия для последующей подготовки к кожной пластике. В нашей серии она потребовалась 14 пострадавшим.