Глава 5. Особенности пред- и послеоперационного ведения пациентов при малоинвазивных вмешательствах и геморроидэктомии

Послеоперационный период — это время, прошедшее от момента окончания операции до выздоровления пациента. Различают два периода послеоперационного течения. Ранний — длится от операции до выписки пациента из стационара и составляет от трех до пяти дней. Отдаленный послеоперационный период может длиться до одного года (Гостищев В.К. и др., 2020). Течение всего этого периода зависит от ряда условий — тяжести и особенностей операции, состояния оперированного пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести возникших осложнений.

В последние годы значительно изменились сроки и время пребывания пациентов в стационаре. Это касается также длительности пребывания оперированного пациента на постельном режиме и ограничение его двигательной активности. В настоящее время пациент активизируется уже на следующий день после операции. Находиться в положении сидя также разрешено уже на 2-й день после оперативного вмешательства (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Изменение подходов к ведению пациента после геморроидэктомии

В связи со старением населения и увеличением частоты сопутствующих заболеваний необходим мультидисциплинарный подход при подготовке пациентов преклонного возраста к геморроидэктомии, впрочем, как и к другим операциям. Конечно, лидирующую роль в команде медицинских специалистов играет колопроктолог. С пациентом обсуждаются индивидуальные особенности подготовки к операции и самого вмешательства. Крайне важно получить согласие пациента на избранный метод лечения геморроя. Пациенту следует разъяснить необходимость проведения предоперационного обследования и адекватного лечения выявленных сопутствующих заболеваний для снижения риска послеоперационных осложнений (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Возможность участия пациентов в процессе лечения

Концепция лекарственного лечения в послеоперационном периоде заключается в продолжении лечения флеботоническими препаратами, которые он получал в предоперационном периоде, и адекватном системном обезболивании с активным применением системных препаратов и местных анальгезирующих и противовоспалительных линиментов. Нужно объяснить пациенту роль раннего энтерального питания и употребления растительных слабительных препаратов. Он должен понимать необходимость ранней адекватной легкой физической нагрузки для предотвращения тромбоэмболических осложнений.

Подготовка к операции включает в себя не только полноценное обследование и лечение, но и грамотную, доброжелательную беседу с врачом, который должен объяснить пациенту особенности малоинвазивных вмешательств либо геморроидэктомии, предупредить пациента о возможном послеоперационном дискомфорте, связанном с болевым синдромом, возможной задержкой мочеиспускания, особенно у мужчин в пожилом возрасте. В обязательном порядке необходимо проводить профилактику этих осложнений, которая начинается еще в предоперационном периоде.

Врачу нужно успокоить пациента, потому что тревога перед операцией —обычное состояние любого человека. Беседу следует проводить не менторским тоном, а в доброжелательной, дружественной атмосфере. Для улучшения результатов лечения всем пациентам за неделю перед операцией назначают флеботонические препараты. Пациентам пожилого возраста для профилактики задержки мочи назначают тамсулозин (Омник^♠). Для профилактики послеоперационного кровотечения за неделю до операции вместе с кардиологом отменяют тромболитические препараты и дезагреганты.

Восстановительные периоды после малоинвазивных вмешательств и геморроидэктомии значительно отличаются друг от друга и зависят от способа выполнения манипуляции или операции, выраженности послеоперационного болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний, длительности реабилитации, количества осложнений и особенностей организма пациента. Каждое малоинвазивное вмешательство проводится с помощью различных видов физических и механических факторов, отличающихся друг от друга по травматичности и срокам реабилитации от 2 до 30 дней.

Наиболее распространенным и малоинвазивным методом лечения геморроя является его склерозирующее лечение либо лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Если нет специальных показаний из-за сопутствующих заболеваний для госпитализации, эти процедуры выполняются амбулаторно. После их выполнения через один или два часа пациента можно отпускать домой. Для ускорения процесса выздоровления пациентов лучше всего на 2–3 дня оставить на больничном листе. После склерозирования и лигирования режим свободный, активный без особых физических нагрузок. Питание назначают с растительной клетчаткой, при синдроме раздраженного кишечника назначают растительные слабительные. Перед и после процедуры в течение одного месяца оперированные получают флеботонические препараты. При необходимости назначают обезболивающие лекарства, как системные, так и местные препараты. Контроль после склерозирования осуществляется на 7-й и 14–16-й день с обязательным пальцевым исследованием анального канала, что позволяет контролировать процессы асептического воспаления и склероза, происходящие в анальном канале. К 14–16-му дню заканчиваются процессы асептического воспаления и склероза в геморроидальных узлах и они становятся безболезненными, уменьшаются в размерах и фиксируются в анальном канале. Вопрос о проведении повторного склерозирования можно ставить только после пальцевого исследования анального канала при отсутствии болезненности и инфильтрации тканей.

Воспаление тканей анального канала и тромбоз геморроидального узла после склерозирования чаще всего связаны с излишним количеством вводимого склерозирующего препарата и несоответствием вводимого количества склерозирующего раствора и размеров геморроидального узла. Это осложнение лечится консервативно с назначением системных (метронидазол) и местных противовоспалительных препаратов [диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь^♠), диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠), лидокаин + флуокортолон (Релиф Про♠)].

Два наиболее частых осложнения возможны из-за нарушения техники введения склерозирующего раствора. Первое — это слишком поверхностное введение склерозанта в слизистую оболочку прямой кишки с последующим ее некрозом. Это событие чаще всего происходит на 5–7-й день после отторжения некротизированного участка слизистой оболочки и характеризуется выделением крови. Кровотечение, как правило, носит невыраженный характер, но требует срочных мероприятий. После очистительной клизмы определяется кровоточащий участок слизистой оболочки при помощи аноскопа или ректального зеркала и производится электрокоагуляция этого участка. Если коагуляция неэффективна или кровоточащий участок размером более 1 см, его ушивают узловыми швами.