Глава 6. Эффективность консервативного лечения геморроя. Сочетание фармакотерапии с малоинвазивными или хирургическими методами

В связи с появлением на фармакологическом рынке многочисленных системных и местных препаратов значительно возросли роль и значение консервативного лечения геморроя. Медикаментозную терапию можно применять в виде монотерапии, особенно в начальных стадиях хронического геморроя, но особенно эффективен этот вид лечения при остром тромбозе геморроидальных узлов или при остром кровоточащем геморрое, осложненном анемией легкой степени. Не менее важное значение имеет консервативное лечение в комбинированном виде, в сочетании его с малоинвазивными и хирургическими методами. При этом фармакотерапию следует применять не только после малоинвазивных манипуляций и хирургических вмешательств, но и в предоперационном периоде для уменьшения числа осложнений, сокращения сроков послеоперационного лечения и реабилитации.

Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует несколько целей:

• купирование симптомов острого геморроя;
• предотвращение осложнений;
• профилактика обострений при хроническом течении болезни;
• подготовка больного к операции;
• послеоперационная реабилитация.

В арсенале фармакологических средств для купирования симптомов острого геморроя, предотвращения осложнений и профилактики заболевания существует множество препаратов, достаточно хорошо изученных колопроктологами.

Касаясь препаратов для предоперационной подготовки, следует отметить, что их было явно недостаточно, пока на рынке не появились растворы высокомолекулярных декстранов — макрогол (Фортранс^♠), лимонная кислота + магния оксид + натрия пикосульфат (Пикопреп^♠), аскорбиновая кислота + макрогол + натрия аскорбат + натрия сульфат + [калия хлорид + натрия хлорид] (Мовипреп^♠), энтеральный прием которых позволяет эффективно очистить толстую кишку. Кроме того, в настоящее время для подготовки толстой кишки активно применяют осмотические слабительные препараты [Энема Клин^♠, макрогол (Микролакс^♠) и др.], которые являются наиболее приемлемыми для подготовки толстой кишки при вмешательствах по поводу геморроя.

Для купирования послеоперационного болевого синдрома и стимуляции раневого процесса чаще всего применяют неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) и различные обезболивающие и противовоспалительные линименты. В 1-й фазе раневого процесса используют линименты на водорастворимой основе [диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠), диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь^♠), гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин (Диоксизоль^♠)], обладающие многокомпонентным действием, обусловленным противовоспалительными и обезболивающими ингредиентами. Во 2-й фазе раневого процесса назначают линименты, стимулирующие грануляцию и эпителизацию послеоперационных ран промежности и анального канала [депротеинизированный диализад из крови молочных телят (Солкосерил^♠), мазь диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил^♠), мафенид].

В предоперационном периоде важное место занимает лечение сопутствующих заболеваний, прежде всего устранение запоров, которые нередко осложняют течение послеоперационного периода. Для эффективного использования лекарственных препаратов необходимо знать, на какие механизмы патогенеза они могут повлиять.

Патогенетически обоснованная фармакотерапия позволяет решить ряд задач.

• Устранение воспаления.
• Купирование болевого синдрома.
• Воздействие на микроциркуляцию в кавернозных образованиях.
• Улучшение кровотока в геморроидальных узлах.
• Оказание тромболитического воздействия на тромбированные узлы.
• Уменьшение хрупкости капиллярных стенок.
• Остановка кровотечения.
• Стимуляция послеоперационного раневого процесса и заживления ран анального канала и промежности.

Пациент и врач должны быть одной командой. Зачастую пациента прежде всего интересуют эффективность и частота приема назначаемого препарата (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Основные факторы, воздействующие на приверженность пациентов к виду лечения

Выбор длительности и способа применения системных и местных средств зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести заболевания, степени риска осложнений. В настоящее время недостаточно объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии острого и хронического геморроя. Каждый врач осуществляет выбор препарата, исходя из собственного опыта, ориентируясь на популяризацию того или иного лекарственного средства в научной литературе и даже в средствах массовой информации. Этот факт связан с отсутствием доказательной базы об эффективности многих лекарственных препаратов, применяемых для лечения острого и хронического геморроя. В настоящее время на фармакологическом рынке имеется множество топических средств и целый ряд системных флеботропных препаратов для лечения геморроя. Для большинства активных веществ, входящих в состав многих препаратов, не продемонстрировано качественной, научно доказанной оценки их эффективности ни по уровням доказательств, ни по степени рекомендаций по применению этих препаратов, основанных на рандомизированных исследованиях. Поэтому для выбора метода лечения различных форм геморроя и препаратов необходимо руководствоваться клиническими рекомендации по лечению геморроя (2019).

Пациентам необходимо объяснить необходимость соблюдения назначенной схемы лечения, эффективность приема назначенных препаратов. Врачу необходимо упростить режим дозирования, уменьшая по возможности суточные дозы и дополнительные лекарственные средства. Нужно вести диалог с пациентом относительно необходимости приема именно этого лекарства и давать четкие инструкции в устном и письменном виде, при этом выбирая недорогую, но оптимальную альтернативу (цена-качество). Нужно стараться упростить режим терапии, соответствующий образу жизни пациента и его потребностям. Пациент должен стать партнером врача по лечению, осуществлять самоконтроль и понимать суть лечения. Это ни в коем случае не исключает обратную связь, поддержку пациента и контроль эффективности предложенного лечения геморроя.

Для ликвидации воспаления применяют НПВС (диклофенак, Проктозан^♠, индометацин, кетопрофен и т.д.), системную энзимотерапию и различные мазевые формы, содержащие НПВС, глюкокортикоиды [гидрокортизон + цинка сульфат (Релиф Ультра^♠), лидокаин + флуокортолон (Релиф Про^♠), Постеризан^♠ и др.], а также флеботоники [Детралекс^♠, диосмин (Флебодиа 600^♠) и др.], которые, без сомнения, занимают одно из лидирующих мест среди системных препаратов в лечении острого и хронического геморроя.