Глава 9. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Классификация. Заболевания ВНЧС занимают особое место из-за трудностей диагностики и лечения, чрезвычайно разнообразной и подчас сложной клинической картины. В практической работе стоматологу-ортопеду чаще приходится иметь дело с хроническими заболеваниями сустава. Можно считать, что патология ВНЧС является одной из наиболее частых после кариеса и заболеваний пародонта.

ВНЧС — парное сочленение головок нижней челюсти с суставными поверхностями височных костей (подробное строение изложено в подглаве 1.4).

ВНЧС может поражаться изолированно или в сочетании с другими суставами тела человека. Единая классификация заболеваний сустава отсутствует. Наблюдающиеся в клинической практике различные формы патологии этого органа часто не укладываются в рамки традиционных диагнозов «артрит» и «артроз». Появились собирательные понятия для обозначения заболеваний ВНЧС неясной этиологии: «артропатия», «функциональная миоартропатия», «деформирующая артропатия», «миофасциальный синдром дисфункции сустава», «невралгия сустава», «синдром патологического прикуса» и др.

Тесная связь заболеваний ВНЧС с нарушениями в зубочелюстной системе отмечена многими авторами. В сочетании с парестезиями полости рта описаны суставные симптомы, известные под названием «синдром Костена». Последний включает боль, хруст, шум и щелканье в суставе, боль в ухе и заушной области, заложенность и шум в ушах, головную боль и головокружение, сухость во рту, жжение в горле, носу и языке, подергивание и тризм жевательных мышц.

Возникновение названного симптомокомплекса Костен связывал со снижением межальвеолярной высоты. Однако фундаментальные исследования ряда авторов показали, что полный симптомокомплекс, описанный Костеном в 1936 г., не встречается в клинической практике у пациентов с заболеваниями ВНЧС, а имеются лишь отдельные симптомы, которые возникают независимо от снижения прикуса. При диагностике данных заболеваний не следует пользоваться термином «синдром Костена». Синдром — это комплекс симптомов, постоянно наблюдаемых при каком-либо заболевании. При поражении ВНЧС симптомы непостоянны и редко наблюдаются все вместе (чаще 2–4 симптома).

В этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС имеют существенное значение окклюзионные нарушения, патологические процессы в жевательных мышцах, психоэмоциональные и эндокринные расстройства, инфекционные заболевания, травмы (ушибы, переломы). Расстройство координации в работе жевательных мышц, особенно латеральных крыловидных, может привести к повреждению суставных поверхностей, сдавлению отдельных участков диска, ущемлению задних и боковых отделов суставной капсулы, ветви n. аuriculotemporalis, иннервирующей сустав. Нарушение координации может быть центрального (менингиты, стрессовые ситуации, неврозы, бруксизм) и местного (воспалительные процессы в полости рта и дегенеративные — в самих мышцах) происхождения. Спастическое сокращение латеральных крыловидных мышц (верхние пучки вплетаются в диск) может привести к нарушению соотношений элементов сустава. При повышении тонуса этих мышц происходит натяжение диска и его задненижних сухожилий, веерообразно внедряющихся в fissurа petrotympanica, т. е. каменисто-барабанную фиссуру (см. рис. 1.23). В результате натяжения диска между сухожилием и костным краем глазеровой щели может ущемляться n. chorda tympani.

По данным литературы, среди заболеваний ВНЧС значительное место (до 70%) занимают так называемые внутренние нарушения — internal derangement. Под этим термином (хотя он отсутствует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра) понимают разнообразные изменения внутрисуставных соотношений элементов сустава: смещение, дефекты и деформации суставного диска (рис. 9.2, 9.3), растяжения и разрывы суставных связок. Сравнительно распространенной формой является переднее вправляемое смещение, или дислокация (от лат. dislocatio), суставного диска по отношению к головке нижней челюсти при сомкнутых зубах и правильное расположение при открытом рте.

Часто повторяющееся вывихивание диска может привести к травме его и суставных поверхностей, перерастяжению связок, что, в свою очередь, вызывает эпизодическую блокировку сустава при боковых движениях или плотном смыкании зубных рядов. В дальнейшем смещение суставного диска при отсутствии адекватного лечения может привести к дегенеративным изменениям в суставе, а именно, по мнению А. Ф. Сулимова, Ю. Г. Худорошкова и соавт. (2015), к вторичному остеоартрозу. Последний может проявляться деформацией нижнечелюстной головки, субхондральным склерозом, кистовидной перестройкой, жировой инволюцией (рис. 9.7–9.11).

Ю. А. Петросов (1996) предложил рабочую клас-сификацию, согласно которой функциональные нарушения и заболевания ВНЧС подразделяются на 5 групп.