Боль в спине (дорсалгия) ассоциирована с широким спектром нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника, проявляющихся болевым синдромом.
Боль в нижней части спины — наиболее частая причина обращения больных к врачу, характеризуется возникновением боли между XII парой ребер и ягодичными складками.
| № | Чек-лист | Да | Нет |
| 1 | Профессиональные вредности (вибрация, подъем тяжестей и т.д.) | | |
| 2 | Травмы в анамнезе (растяжение, перелом) | | |
| 3 | Длительное статическое напряжение, длительное сидячее положение | | |
| 4 | Избыточная масса тела или ожирение | | |
| 5 | Нездоровое (нерациональное) питание | | |
| 6 | Генетическая предрасположенность | | |
| 7 | Возраст моложе 18 лет и старше 50 лет | | |
| 8 | Женский пол | | |
| 9 | Онкологические заболевания в анамнезе | | |
| 10 | Лабильное психоэмоциональное состояние | | |
| 11 | Текущее инфекционное или системное воспалительное заболевание | | |
| 12 | Длительное использование ГК | | |
| 13 | Верифицированный остеопороз | | |
| 14 | Верифицированный остеоартроз (ОА) | | |
| 15 | Наркомания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) | | |
| 16 | Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка | | |
| 17 | Прогрессирующая с течением времени боль, которая не облегчается в покое («немеханическая» боль) | | |
| 18 | Распространение боли в грудную клетку и шею, в промежность, прямую кишку, живот или влагалище | | |
| 19 | Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием | | |
| 20 | Наличие заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы | | |
| Донозологическая диагностика | Нозологическая диагностика |
| Не проводится | Клинические проявления Первый контакт с пациентом — установление причины боли (1А): 1) специфическая причина — перелом позвоночника, наличие специфического заболевания (инфекционного, системного воспалительного или онкологического): онкологическое заболевание — появление боли или усиление ее в покое, в ночное время, боль сопровождается снижением массы тела; инфекционное поражение позвоночника — лихорадка, недавно перенесенное инфекционное заболевание, парентеральное употребление наркотиков; компрессионный перелом — недавняя травма спины; болезнь Бехтерева — утренняя скованность, молодой возраст, пробуждение во второй половине ночи из-за боли, улучшение после физических упражнений и при приеме НПВП; аневризма аорты — наличие пульсирующего образования в брюшной полости, сопровождающееся болью в спине и животе, груди. Поражение конского хвоста спинного мозга обычно сопровождается тазовыми расстройствами, парезами нижних конечностей, снижением чувствительности промежности; |
| Не проводится | 2) радикулопатия (компрессия спинномозгового корешка) или поясничный стеноз — проявляется болью и/или чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой рефлексов. Боли поверхностные, локализуются в зоне иннервации пораженного корешка. Чихание, кашель, нагрузка на позвоночник обычно способствуют усилению боли; 3) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль — появление после физической нагрузки, непроизвольного неловкого движения, длительного пребывания в вынужденном положении; боль носит ноющий характер различной степени интенсивности, усиливается при движении в конкретном отделе позвоночника, при определенных позах, ходьбе, ослабевает и проходит в покое. Нехарактерно распространение боли в живот, промежность, половые органы. Физикальное обследование (1А) - Оценка внешнего вида пациента (физиологические изгибы позвоночника, сколиоз, напряжение мышц).
- Оценка движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), их взаимосвязь с болью.
- Пальпация проекции остистых отростков, грудины, межреберных промежутков, фасеточного сустава, крестцово-подвздошного сочленения.
- Пальпаторное выявление триггерных точек, локальной боли, гипертонуса мышц.
- Оценка высоты стояния мочевого пузыря (при наличии симптомов недержания мочи).
- Пальпация лимфатических узлов, молочных желез, простаты (при подозрении на онкологическую патологию).
Неврологическое обследование (исключение поражения спинного мозга и его корешков) (2А): наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича). Симптом Ласега: появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента и ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе (радикулопатия V поясничного и I крестцового корешков); возникновение боли при подъеме ноги под углом от 30° до 70° и усиление ее при тыльном сгибании стопы (дискогенная радикулопатия). Перекрестный симптом Ласега: появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (дискогенная радикулопатия). Для радикулопатии II, III или IV поясничного корешка характерны: - симптом Вассермана: появление или значительное усиление боли при разгибании бедра;
- симптом Мацкевича: появление/усиление боли при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента.
- Неорганические симптомы:
- симптом Ваделла: выраженная негативная реакция пациента на осмотр и возникновение боли в момент осмотра при психоневрологическом расстройстве, а также отмечается специфический неврологический дефицит, нарушение обычной активности (внезапные движения при осмотре, нарушение привычного одевания и т.д.). Проявления купируются при отвлечении пациента.
|
| | Лабораторная диагностика - Специфические методы диагностики выявления скелетно-мышечной боли отсутствуют (1А).
- При наличии подозрения на радикулопатии, а также на специфические причины болей в спине (инфекции, новообразования): проведение клинического анализа крови, общего анализа мочи, исследование уровня C-реактивного белка (CРБ), амилазы, креатинкиназы, простат-специфического антигена, витамина D, кальция, фосфора, паратгормона, цереброспинальной жидкости и др. в зависимости от симптомов (изменения будут выявлены в зависимости от наличия воспаления и других заболеваний).
Инструментальная диагностика - Рентгенография: врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли и т.д.
- Рентгеновская КТ или МРТ: грыжи межпозвонковых дисков, определение их размера и локализации, обнаружение стеноза поясничного канала, опухоли спинного мозга или конского хвоста и т.д.
- При типичной клинической картине острой (<4 нед) скелетно-мышечной боли, при отсутствии «красных флажков» специфической боли у пациентов в возрасте 18–50 лет проведение инструментальных методов исследования (рентгенографии, рентгеновской КТ или МРТ) не рекомендуется (1А).
- При отсутствии положительной динамики на фоне лечения в течение 4 нед рекомендуется провести верификацию диагноза, выполнив инструментальные методы исследования (рентгенографию, рентгеновскую КТ или МРТ позвоночника) (2А).
- При наличии признаков специфического поражения позвоночника целесообразно проведение рентгенографии, рентгеновской КТ или МРТ или других обследований (в зависимости от предполагаемого заболевания) либо направление пациента к соответствующим специалистам для дополнительного обследования (1А):
- подозрение на злокачественное образование: рентгенография, КТ или МРТ, в части случаев (по показаниям) сцинтиграфия позвоночника;
- инфекционное поражение позвонков или дисков: КТ или МРТ позвоночника;
- синдром поражения корешков конского хвоста: КТ или МРТ позвоночника;
- компрессионный перелом позвонка: КТ или МРТ позвоночника, рентгенография;
- аневризма аорты: КТ с контрастным усилением, УЗИ;
- грыжа диска и/или поясничный стеноз: КТ или МРТ позвоночника.
Иная диагностика - Оценка психологических и социальных факторов боли (1А).
- Вопросники Осверти, Роланда–Морриса.
- Госпитальная шкала тревоги и депрессии и др.
|