только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 17 / 31
Страница 1 / 4

Глава 14. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. ОКС не является самостоятельным диагнозом, а объединяет острый ИМ с подъемом сегмента ST, острый ИМ без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

  • I20.0.
  • I20.9.
  • I21.0.
  • I21.1.
  • I21.2.
  • I21.3.
  • I21.4.
  • I21.9

ОКС с подъемом сегмента ST: острые симптомы, предположительно связанные с ишемией миокарда, в сочетании со стойким (>20 мин) подъемом сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST: остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью >20 мин) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

ОКС всегда является предварительным диагнозом в период, когда установить наличие или отсутствие ИМ еще не представляется возможным.

Верифицированные диагнозы у больных, госпитализированных с ОКС. ИМ — острый некроз миокарда вследствие ишемии, подтвержденный характерной динамикой уровня биомаркеров крови. В ранние сроки может протекать со стойкими подъемами сегмента ST (ИМ с подъемом сегмента ST) и без стойких подъемов сегмента ST (ИМ без подъемов сегмента ST). В дальнейшем классифицируется как ИМ с наличием (появлением) патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ с зубцом Q) либо ИМ без (появления) патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ без зубца Q).

Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда (нет диагностически значимого повышения уровня сердечного тропонина в крови).

Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска

Возраст Мужчины >40 лет, женщины >50 лет или с ранней менопау­зой
Курение Вне зависимости от количества
АГ АД ≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов
СД 2-го типа Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь соответственно)
Раннее начало ИБС у ближайших родственников ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте
<55 лет, у женщин <60 лет
Гиперлипидемия
  • Общий холестерин >5 ммоль/л.
  • ЛПНП >3,0 ммоль/л.
  • Липопротеиды высокой плотности:
    • у мужчин <1,0 ммоль/л;
    • у женщин <1,2 ммоль/л.
  • Триглицериды >1,7 ммоль/л
Абдоминальное ожирение Окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см
Хроническое заболевание почек Снижение СКФ <60 мл/мин
Ожирение Повышение ИМТ >25 кг/м2

Шаг 2. Диагностика и лечение

Диагноз ОКС выставляется в первые 28 дней после возникновения/существенного утяжеления клинических проявлений ИБС.

Ангинозная боль 1. Ангинозная боль в покое продолжительностью >20 мин. 2. Впервые возникшая стенокардия II–IV ФК. 3. Прогрессирующая стенокардия (утяжеление стенокардии до III–IV ФК). 4. Постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после ИМ)
Типичная ангинозная боль
  • Локализация: загрудинная боль.
  • Характер: давящая, жгучая, сжимающая или распирающая.
  • Иррадиация: в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. Иррадиация может отсутствовать.
  • Эффект нитроглицерина: сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли
Дополнительные клинические проявления
  • Испарина, липкий холодный пот.
  • Тошнота, рвота.
  • Одышка.
  • Слабость, коллапс
Атипичные клинические проявления ишемии миокарда
  • Одышка (69%).
  • Тошнота (37%).
  • Потливость (25%).
  • Обморок (10%).
  • Боль в руках (11,5%).
  • Боль в эпигастрии (8,1%).
  • Боль в плече (7,4%).
  • Боль в шее (5,9%)
Физикальные данные Результаты физикального обследования малоинформативны. Целями обследования являются исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардита, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемии); выявление сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (СН, АГ)
Изменения на ЭКГ Изменения ЭКГ, характерные для ОКС с подъемом сегмента ST Стойкий подъем сегмента ST в двух сопряженных отведениях и более со следующими признаками:
  • стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях (≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин ≥40 лет или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2–V3) при отсутствии гипертрофии ЛЖ;
  • остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Изменения ЭКГ, характерные для ОКС без подъема сегмента ST:
  • преходящая элевация сегмента ST;
  • стойкая или преходящая депрессия сегмента ST;
  • инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т;
  • изменения на ЭКГ могут отсутствовать
Биомаркеры Определение уровня сердечного тропонина обязательно у всех пациентов с ОКС. Диагноз ИМ устанавливают при динамическом изменении уровня сердечного тропонина в крови. В случае отсутствия изменений следует провести повторное исследование через 1–3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, 6–12 ч для методов определения сердечного тропонина с обычной чувствительностью

Для продолжения работы требуется вход / регистрация