только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 23 / 31
Страница 1 / 4

Глава 20. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Некоторые авторы считают целесообразным относить к ВТЭО и тромбоз подкожных вен нижних конечностей (прежде всего в системе большой подкожной вены). Объединение всех этих нозологий объясняется сходными факторами риска и общностью подходов к патогенетической терапии, направленной на уменьшение тромбообразования.

Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоз поверхностных вен — наличие тромба в поверхностной вене.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

  • I26.

Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска

Градация факторов риска Чек-лист Да Нет
1 Факторы риска высоких градаций (вероятность повышена более чем в 10 раз) Протезирование тазобедренного/коленного сустава
2 Тяжелая травма
3 Госпитализация в связи с ХСН/фибрилляцией предсердий <3 мес назад
4 ИМ <3 мес назад
5 Анамнез ВТЭО
6 Повреждение спинного мозга
7 Факторы риска средних градаций (вероятность повышена в 2–9 раз) Артроскопическая операция на коленном суставе
8 Перелом нижней конечности
9 Катетер в центральной вене
10 Рак (особенно с метастазированием)
11 Химиотерапия
12 Выраженная сердечная/дыхательная недостаточность
13 Факторы риска средних градаций (вероятность повышена в 2–9 раз) Лекарства, стимулирующие эритропоэз
14 Оральные контрацептивы/гормональная заместительная терапия
15 Факторы риска низких градаций (вероятность менее чем в 2 раза) Постельный режим >3 сут
16 СД
17 АГ
18 Длительное положение сидя (например, авиаперелет >3 ч)
19 Пожилой возраст
20 Лапароскопическая операция
21 Ожирение
22 Беременность
23 Варикоз вен нижних конечностей

Шаг 2. Диагностика и лечение

Донозологическая диагностика Нозологическая диагностика
Определение индекса Wells или модифицированного индекса Geneva Приложение №1. Вероятность наличия тромбоэмболии легочной артерии по клиническим данным: индексы Wells и модифицированный индекс Geneva
Индекс Wells Модифицированный индекс Geneva
Клинические данные Количество баллов Клинические данные Количество баллов
Оригинальная версия Упрощенная версия Оригинальная версия Упрощенная версия
Возраст >65 лет 1 1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе 1,5 1 Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе 3 1
Кровохарканье 1 1 Кровохарканье 2 1
Злокачественное новообразование (активное или ≤6 мес назад) 1 1 Злокачественное новообразование (активное или ≤1 года назад) 2 1
Операция или иммобилизация ≤4 нед назад 1,5 1 Операция под общим наркозом или перелом нижних конечностей ≤1 мес назад 2 1
Боль в ноге с одной стороны 3 1
Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей 3 1 Односторонний отек и болезненная пальпация по ходу глубоких вен нижних конечностей 4 1
ЧСС 75–94 в минуту 3 1
ЧСС >100 в минуту 1,5 1 ЧСС ≥95 в минуту 5 2
Другой диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА 3 1
Вероятность ТЭЛА Сумма баллов Вероятность ТЭЛА Сумма баллов
● Низкая ● Средняя ● Высокая 0–1 2–6 ≥7 ● Низкая ● Средняя ● Высокая 0–3 4–10 ≥11 0–1 2–4 ≥5
● ТЭЛА маловероятна ● ТЭЛА вероятна 0–4 ≥5 0–1 ≥2 ● ТЭЛА маловероятна ● ТЭЛА вероятна 0–5 ≥6 0–2 ≥3
Клиническая оценка
  • У больных без признаков нестабильности гемодинамики рекомендуется использовать валидированные критерии диагностики ТЭЛА (приложение)
Концентрация D-димера в плазме крови
  • Определение концентрации D-димера в плазме крови, предпочтительно с помощью высокочувствительных методов, рекомендуется для исключения ТЭЛА и снижения потребности в инструментальных обследованиях в амбулаторных условиях у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна.
  • У больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна, в качестве альтернативы фиксированной границе нормальной концентрации D-димера в крови следует рассмотреть пороговые значения с учетом возраста больного (возраст ×10 мкг/л для больных старше 50 лет) для исключения ТЭЛА и снижения потребности в инструментальных обследованиях.
  • У больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна, в качестве альтернативы фиксированной верхней границе нормы уровня
D-димера в крови следует рассмотреть уровень, меняющийся в зависимости от клинической вероятности ТЭЛА, для ее исключения и снижения потребности в инструментальных обследованиях. С этой целью рекомендуется использовать алгоритм исследования YEARS: при отсутствии признаков ТГВ нижних конечностей, кровохарканья, а ТЭЛА как наиболее вероятного диагноза, исключение ТЭЛА возможно при концентрации D-димера в крови <1000 мкг/л; у больных как минимум с одним из этих признаков — при уровне D-димера <500 мкг/л.
  • У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным определение концентрации D-димера в крови не рекомендуется, поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовании высокочувствительного метода определения D-димера.
КТ-пульмонография
  • КТ-пульмонография рекомендуется для исключения ТЭЛА (без дообследования) у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна.
  • Для подтверждения диагноза ТЭЛА (без дообследования) с помощью КТ-пульмонографии у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна рекомендуется учитывать наличие сегментарных или более проксимальных дефектов наполнения.
  • У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным вероятна, исключение ТЭЛА (без дообследования) следует рассмотреть при нормальном результате КТ-пульмонографии.
  • У больных с изолированными субсегментарными дефектами наполнения по данным КТ-пульмонографии можно рассмотреть дополнительные визуализирующие тесты.
  • КТ-венография в дополнение к КТ-пульмонографии не рекомендуется.
Перфузионная и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
  • У больных с нормальным результатом перфузионной сцинтиграфии легких рекомендуется исключить ТЭЛА (без дообследования).
  • При высокой вероятности ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких следует рассмотреть принятие диагноза ТЭЛА (без дообследования).
  • При недиагностическом результате вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких исключение наличия ТЭЛА следует рассмотреть при отсутствии тромбов по данным компрессионной ультрасонографии проксимальных вен нижних конечностей у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна.
Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей
  • При выявлении по данным компрессионной ультрасонографии тромбоза проксимальных вен нижних конечностей у больных с подозрением на ТЭЛА это рекомендуется считать подтверждением наличия ТЭЛА.
  • Если по данным компрессионной ультрасонографии имеется только дистальный ТГВ нижних конечностей, для подтверждения ТЭЛА следует рассматривать дообследование.
  • Если наличие ТЭЛА подтверждено только положительным результатом проксимальной компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, следует рассмотреть стратификацию риска ТЭЛА для выбора подходов к ее лечению.
МРТ
  • МРТ не рекомендуется для исключения ТЭЛА

Для продолжения работы требуется вход / регистрация