Физикальное обследование: - лихорадка;
- периферические отеки;
- дефицит питания;
- наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки;
- внекишечные проявления.
Лабораторные исследования - Общеклинические исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимия крови (общий белок, альбумины, печеночные ферменты, электролиты);
- CРБ;
- гемокоагулограмма (фибриноген).
- Специфические исследования:
- бактериологическое и микроскопическое исследование кала позволяет исключить острую кишечную инфекцию при остром течении/первой атаке ЯК;
- исследование токсинов А и В C. difficile информативно при развитии тяжелой резистентности к проводимой терапии (после недавно проведенного курса антибиотикотерапии или пребывании в стационаре); для исследования необходимо минимально 4 образца кала;
- уровень фекального кальпротектина важен для первичной дифференциальной диагностики ЯК с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неинвазивной оценки активности.
Инструментальная диагностика - Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (5С).
- Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5D) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
- Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия с илеоскопией) — основной метод диагностики ЯК (1А).
|
Характерные признаки: - непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления;
- контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом);
- отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений (2BВ).
Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака (5D)!!! Биопсия слизистой оболочки толстой кишки проводится (1А): - при первичной постановке диагноза;
- при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
- при длительном анамнезе ЯК (>7–10 лет);
- хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия.
Микроскопические признаки ЯК: - деформация крипт;
- «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки;
- уменьшение числа бокаловидных клеток;
- базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
- наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений;
- воспалительная инфильтрация обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (4С).
- Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5С) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
- При невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуется МРТ или КТ с контрастированием кишечника (5С).
Классификация - По протяженности:
- проктит;
- левосторонний колит;
- тотальный колит.
- По характеру течения:
- острое течение (<6 мес от дебюта заболевания);
- хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
- хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).
- По тяжести атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts:
- частота дефекаций с кровью (≤4, от 4 до 6, ≥6);
- пульс (≤90 в минуту, >90 в минуту);
- температура (≤37,5 °С, >37,5 °С);
- гемоглобин (≥105 г/л, <105 г/л);
- СОЭ (≤33 мм/ч, >33 мм/ч);
- контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки (нет, есть).
- По тяжести атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо):
- частота стула;
- примесь крови в стуле;
- состояние слизистой оболочки;
- общая оценка состояния врачом.
- Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию.
|
1. Гормональная резистентность. А. В случае тяжелой атаки — отсутствие положительной динамики при применение системных ГК в дозе, эквивалентной 2 мг на 1 кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней. Б. В случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГК в дозе, эквивалентной 1 мг на 1 кг массы тела преднизолона, в течение 2 нед. 2. Гормональная зависимость. А. Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГК после достижения исходного улучшения в течение 3 мес от начала лечения. Б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения ГК. - Тяжесть течения заболевания определяется:
- тяжестью текущей атаки;
- наличием внекишечных проявлений и осложнений;
- рефрактерностью к лечению (развитием гормональной зависимости и резистентности)
|
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
| Препараты выбора |
| Проктит. Легкая и среднетяжелая атака |
- Ректальные формы месалазина (1А):
- суппозитории с месалазином в дозе 1–2 г/сут;
- ректальная пена месалазина в дозе 1–2 г/сут.
- Ректальные формы ГК (1А):
- ректальная пена будесонид в дозе 2 мг в сутки;
- суппозитории с преднизолоном в дозе 10 мг 1–2 раза в сутки.
- Пероральные формы месалазина (1В):
- месалазин в гранулах в дозе 2,4–4,8 г/сут;
- таблетки месалазина в дозе 2,4–4,8 г/сут;
- таблетки месалазина в мультиматриксной оболочке (ММХ) в дозе 2,4–4,8 г/сут.
- Таблетированные формы ГК (в дозе, эквивалентной 0,5–0,75 мг на 1 кг массы тела преднизолона, в таблетках в сутки) (3В):
- Преднизолон.
- Гидрокортизон.
- Метилпреднизолон.
- Будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки
- Комбинация ГК (например, ректальная пена будесонид или свечи с преднизолоном) (3В) с иммуносупрессорами:
- Азатиоприном в дозе 2–2,5 мг/кг
- или
- Меркаптопурином в дозе 1,5 мг/кг
|
| Проктит. Тяжелое течение (развивается крайне редко) |
- Препараты ГК для внутривенного введения в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки.
- Все остальные препараты см. выше
|
| Левосторонний и тотальный ЯК. Легкая/среднетяжелая атака |
- Комбинация: пероральные формы месалазина (см. выше), в том числе сульфасалазин (в дозе 3 г/сут для легкой атаки, 2 г/сут — для среднетяжелой) с месалазином в клизмах (2–4 г/сут) (1А).
- Ректальные формы ГК (для легкой атаки):
- ректальная пена будесонида 2 мг;
- суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения (4С).
- Биологическая терапия
Инфликсимаб — разовая доза 3–10 мг/кг в/в. Частота и длительность применения устанавливаются индивидуально, в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии. Адалимумаб — разовая доза для взрослых 40–80 мг, суточная доза до 160 мг. Схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний. Голимумаб — 50 мг п/к ежемесячно в один и тот же день месяца. При отсутствии адекватного ответа на 3–4 инъекции необходимо рассмотреть увеличение дозы голимумаба до 100 мг ежемесячно. Ведолизумаб — разовая доза 300 мг в/в. Интервалы между введениями устанавливаются индивидуально в соответствии со схемой лечения. или Тофацитиниб — 5 мг 2 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 10 мг 2 раза в сутки, в зависимости от клинического ответа на терапию. |
| Левосторонний и тотальный ЯК. Тяжелая атака |
- Комбинированная терапия:
- внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки (1А);
- клизмы с месалазином в дозе 2–4 г/сут;
- суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения (3С)
|
| Сверхтяжелый ЯК любой протяженности |
- Комбинированная терапия:
- внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки (1А);
- суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения.
- Терапия «второй линии»
- Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0-й, 2-й и 6-й неделе) (1А).
- Циклоспорин, лучше внутривенное введение в дозе 2–4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек (1А)
|
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
- Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется:
- тяжестью атаки;
- протяженностью поражения толстой кишки;
- наличием внекишечных проявлений;
- длительностью анамнеза;
- эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии;
- риском развития осложнений ЯК.
- Полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колопроктэктомии).
- При достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. ГК не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
- Пациентам с легкой и средней атакой проктита назначается терапия месалазином (ректальная пена, суппозитории). Оценка терапевтического ответа проводится через 2 нед (1А).
- При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6–8 нед. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГК с оценкой ответа через 2 нед (5D).
- При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия — ректальное введение месалазина 1–2 г 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет (1А).
- При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (1В).
- При отсутствии эффекта показано назначение системных ГК. Возможно назначение топических ГК — будесонида ММХ (препарат почти не всасывается из кишки, что позволяет избежать побочных эффектов, свойственных системным ГК).
- В случае рецидива, требующего повторного назначения ГК, целесообразна комбинация ГК (например, ректальной пены будесонида или свечей с преднизолоном) с азатиоприном либо меркаптопурином (3В). При достижении ремиссии, индуцированной ГК, поддерживающая терапия проводится азатиоприном или меркаптопурином не менее 2 лет (3В).
- При выявлении у пациента в биоптате слизистой толстой кишки дезоксирибонуклеиновой кислоты цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции пациенту показана терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дня (4С).
- Пациентам с тяжелым течением проктита назначается внутривенный ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГК (ректальная пена, свечи с преднизолоном) (5С).
- В дальнейшем, при достижении ремиссии, поддерживающая терапия таким пациентам проводится местными формами препаратов месалазина в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином не менее 2 лет (1А).
- При рецидиве, требующем повторного назначения ГК, одновременно рекомендовано назначение ГК и иммуносупрессоров (азатиоприна или меркаптопурина) и продолжение поддерживающей терапии иммуносупрессорами не менее 2 лет (5С).
- В отсутствие эффекта при лечении левостороннего и тотального ЯК комбинацией пероральных форм месалазина и месалазином в клизмах рекомендовано назначение ректальных форм ГК: ректальной пены будесонида или суспензии гидрокортизона+лидокаина. При достижении ремиссии рекомендовано проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином в дозе 2–2,4 г/сут (1А). При отсутствии ответа на терапию рекомендовано назначение топических или системных ГК.
- В дальнейшем, при неэффективности терапии, рекомендуется комбинированная терапия ГК с азатиоприном или меркаптопурином (1А). Также может быть рассмотрен вопрос о проведении биологической терапии (инфликсимабом, адалимумабом, голимумабом, ведолизумабом или тофацитинибом), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению (1А).
- Пациентам с левосторонним и тотальным ЯК тяжелого течения рекомендована внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в течение 7 дней или внутривенное введение гидрокортизона в дозе 300 мг в сутки (1А) в комбинации с клизмами с месалазином или суспензией гидрокортизона+лидокаина (3С). При наличии метаболических нарушений рекомендована инфузионная терапия с целью регидратации, коррекции белково-электролитных нарушений (4С). При необходимости проводится коррекция анемии (препараты железа, введение эритроцитарной массы) (1А). При дефиците массы тела добавляется зондовое питание (5С).
- Пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано внутривенное назначение ГК с местным введением гормональных препаратов. При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГК не рекомендовано (2В).
- Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано назначение терапии «второй линии» (1А) — инфликсимаба. При неэффективности данной терапии рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.
- При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится каждые 8 нед в течение не менее чем 2 лет в комбинации с иммунносупрессорами или без них (1А).