Анализ современной литературы свидетельствует о том, что качество ведения медицинской документации в стоматологии является предметом изучения не только врачей-стоматологов, но и судебных медиков, поскольку оно имеет медицинскую значимость и содержит в себе правовую норму.
Вне зависимости от специализации в области стоматологии врачи-стоматологи при лечении пациентов ведут медицинские карты стоматологического больного, соответствующие форме 043/у и утвержденные Приказом Минздрава СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Отмечается большое количество погрешностей и ошибок при ее заполнении.
По данным О.А. Алешиной [6], анализ карт показал, что при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями в медицинской документации при заполнении паспортной части встречаются следующие ошибки: в 20% случаев данные в графе «имя и отчество пациента» указаны в сокращенной форме, в 34% случаев графа «Возраст» остается пустой, а в 3% отмечено количество лет пациента на момент его обращения без уточнения даты рождения. При этом диагноз, поставленный стоматологами-ортопедами, не всегда соответствует классификации МКБ-10 (46% случаев), а в 32% случаев указывается в сокращенной форме (например, «частичная потеря зубов на верхней челюсти») без указания локализации дефекта [6]. Графа «Диагноз» на титульной стороне карты игнорируется врачами-ортопедами в 70% случаев, графа «Жалобы» — в 82% [6]. Описание консультаций, плана обследования и лечения не обнаружено в медицинских картах в 75% случаев. Нигде не отмечено альтернативных вариантов протезирования и замещения дефектов зубных рядов [6]. В 53,4±1,67% случаев в медицинских картах отсутствовал план лечения, а в 50±1,98% этот план включал в себя перечисление процедур [56].
Как правило, в 72% случаев отсутствует конкретная информация об используемых стоматологических материалах в процессе ортопедического лечения и подготовки к нему [6]. Врачи-ортопеды не уделяют разделу «Развитие настоящего заболевания» должного внимания в 84% случаев. Эта графа не заполняется или заполняется в сокращенном виде. Виды прикуса врачи-ортопеды указывают в 40% случаев, в 60% карт отсутствует вид взаимоотношений зубных рядов [122].
На ортопедическом приеме в 74% случаев отсутствуют данные о внешнем осмотре, в 26% запись сделана не в полном объеме. Игнорируется также и описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, костной структуры альвеолярного отростка: это описание приведено лишь в каждом третьем случае (33%) [122].
Описание рентгенологических снимков стоматологами-ортопедами указано только в 68,4% случаев. Из них в 19,8% случаев рентгенологическая картина заболевания описана не полно [6]. Данные о состоянии височно-нижнечелюстного сустава встречаются только в 4% случаев. К компьютерной томографии стоматологи-ортопеды прибегают достаточно редко (7%). Диагностические модели анализируются всего в 7% случаев [6]. В медицинских картах при ортопедическом лечении отсутствуют даты завершения лечения, нет данных о диспансерном наблюдении в 83% [6].
В 80% карт отсутствует отметка о необходимости явки на профилактический осмотр, а в 60% — запись о практических рекомендациях по уходу за протезом [122].
Анализ информации, содержащейся в медицинских картах стоматологических пациентов при лечении кариеса, выявил, что графы «жалобы, диагноз, анамнез заболевания, прикус» заполнены в 21,43, 20,43, 19,08, 23,24% случаев соответственно [4]. Регистрация данных внешнего осмотра и осмотра слизистой оболочки полости рта при лечении кариеса осуществлена в 44,5 и 34,07% медицинских карт [4, 56]. При обосновании диагноза «средний кариес» отсутствует запись о проведении дополнительного метода исследования — электроодонтодиагностики в 98,32% случаев. Для проведения дифференциальной диагностики с хроническим апикальным периодонтитом нет рентгенологического исследования зуба в 97,0% случаев [4].
На взрослом терапевтическом приеме результаты пальпации и перкуссии записаны в 100% случаев. При обосновании диагноза отсутствуют сведения о проведении электроодонтодиагностики в 98,3% случаев, а о термодиагностике, трансиллюминации и селективной местной анестезии — в 99,1%. Степень подвижности регистрируется у 43,6% зубов. Клиническое выявление зубных трещин не описано в 76,4±2,3% случаев, где это необходимо [56].
Изучение медицинских карт стоматологических больных выявило 7% осложнений и дефектов лечения в последующие 24 мес после проведения реставраций. Установлен количественный и качественный состав выявленных дефектов и осложнений: скол стенки зуба или раскол зуба пополам (6%), постоперационная чувствительность (12%), выпадение пломбы (5%), скол пломбы (9%), неудовлетворительная эстетика (6%), осложнения, обусловленные неполной диагностикой (2%), попадание пищи между зубами, боль в десне (2%), появление трещины между пломбой и зубом (0,9%). В связи с этим потребовалась замена прямых эстетических реставраций либо их коррекция [4].
При просмотре медицинских карт стоматологического больного при эндодонтическом лечении постоянных зубов выявлено, что только в 92,3% в полном объеме указаны «фамилия, имя, отчество пациента» и лишь в 79,6% указана полная дата рождения [56], которая имеет большое медико-правовое значение при оформлении договорных отношений с пациентом и является гарантом правомочности в выборе предложенного метода лечения [122].
При лечении осложнений кариеса постоянных зубов данные графы «Диагноз» и «Жалобы» на титульном листе заполнены в 20,4 и 21,4% случаев [53].
При лечении осложнений кариеса постоянных зубов графы «Анамнез заболевания» и «Прикус» заполнены в 19,1 и 23,2% карт соответственно [56].
Указание используемой методики обтурации корневых каналов зубов отмечено стоматологами-терапевтами лишь в 25,0% случаев. Материал для постоянной обтурации указан в 77,9% случаев [84].