Глава 11. Рак шейного отдела пищевода

Труд врача — в высшей степени гуманен и благороден.

Федор Григорьевич Углов

Рак шейного отдела пищевода встречается редко и составляет от 2 до 10% всех случаев рака пищевода [1]. В США регистрируют около 5 новых случаев в год на 1 000 000 населения [2]. Преимущественно данное заболевание представлено плоскоклеточной карциномой. Чаще всего плоскоклеточный рак шейного отдела пищевода наблюдают в Восточной Азии и Южной Африке, наименьшая заболеваемость отмечена в Западной Африке и Центральной Америке [3].

Рак шейного отдела пищевода в силу специфики анатомического расположения нередко оказывается вне поля зрения как хирургов-онкологов, так и радиотерапевтов. Тактика лечения пациентов с раком шейного отдела пищевода отличается от стандартов лечения рака пищевода, имеющего внутригрудную локализацию. Это объясняется тем, что рак пищевода шейной локализации часто диагностируют уже на поздних стадиях, когда опухоль распространяется на соседние анатомические структуры, такие как гортань, трахея, щитовидная железа. Инвазия опухоли сопровождается и поражением регионарных лимфатических узлов [4].

Хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения рака шейного отдела пищевода, обеспечивающим 5-летнюю общую выживаемость 39–47% [5, 6]. В то же время возможность избежать ларингофарингоэзофагэктомии при раке шейного отдела пищевода крайне невелика. На практике оперативное лечение рака шейного отдела пищевода проводят лишь в немногих специализированных клиниках. Это обусловлено сложностью хирургического пособия и необходимостью длительной реабилитации пациентов [7, 8]. В связи с этим большинство случаев рака шейного отдела пищевода не поддается хирургическому лечению [9].

Альтернативу хирургическому лечению рака шейного отдела пищевода составляет ХЛТ. По своим результатам самостоятельная (дефинитивная или окончательная) ЛТ/ХЛТ, позволяющая сохранить фаринго-ларингеальную функцию, сопоставима с хирургическим лечением и используется гораздо чаще. Целесообразность облучения всех групп регионарных лимфатических узлов и оптимальные дозы облучения при раке шейного отдела пищевода, как и при других локализациях рака пищевода, по-прежнему не определены окончательно. В большинстве работ последнего десятилетия прослеживается отчетливая тенденция использования более высоких доз облучения (как самостоятельного, так и при ХЛТ). Таким образом, рак шейного отдела пищевода приравнивается к другим плоскоклеточным опухолям головы и шеи [10, 11].

Согласно рекомендациям NCCN (2020) хирургическое лечение при раке шейного, а также шейно-­грудного отдела пищевода показано лишь при локализации опухоли далее 5 см от черпало-глоточного хряща. Во всех остальных случаях необходима дефинитивная ХЛТ. Эзофагэктомию можно рассматривать как паллиативное пособие при резектабельных рецидивах рака шейного отдела пищевода или неустранимых стриктурах в этой области после ХЛТ при отсутствии отдаленных метастазов. Именно поэтому первичная ХЛТ рака шейного отдела пищевода, согласно рекомендациям NCCN и ESMO, является стандартным методом лечения [12, 13].

Клинические результаты

С 1995 по 2020 г. проходили лечение 55 пациентов со злокачественной опухолью шейного отдела пищевода. Средний возраст больных составил 59,1±1,6 года. Мужчин было 34 (61,9%), женщин — 21 (38,1%). У 51 (92,8%) пациента опухоль пищевода была представлена плоскоклеточным раком, у 2 (3,6%) — низкодифференцированным раком, у 1 — аденокарциномой и у 1 — лейо­миосаркомой.

Для диагностики распространенности опухолевого процесса и оценки эффекта от лечения использовали фиброэзофагогастроскопию, рентгеноскопию пищевода, КТ, МРТ, ПЭТ (рис. 11.1–11.4).

Рис. 11.1. Рак шейного отдела пищевода (указан стрелкой). Рентгенограмма пищевода в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Рис. 11.2. Рак шейного отдела пищевода. Компьютерная томограмма (а). Гиперфиксация радиофармацевтического препарата в шейном отделе пищевода (указана стрелкой). Позитронно-эмиссионная томограмма (б)

Рис. 11.3. Рак шейного отдела пищевода (указан стрелкой). Магнитно-резонансная томограмма в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях

Рис. 11.4. Рак шейного отдела пищевода (указан стрелкой). Компьютерная томограмма

По данным рентгеноскопии средняя протяженность опухоли пищевода составила 5,9±0,3 см. Больных раком пищевода с протяженностью опухоли меньше 5 см было 21 (38,1%), свыше 5 см — 34 (61,9%).

В 13 (23,6%) случаях перед госпитализацией в клинику пациенты уже получили специализированную медицинскую помощь в других медицинских учреждениях (ХТ, ЛТ, формирование гастростом и трахеостом).

Распределение больных раком шейного отдела пищевода по клиническим стадиям заболевания (TNM-7, 2009) представлено в табл. 11.1. У более чем 2/3 пациентов на момент начала лечения была клиническая III (61,8%) и IV (7,3%) стадии заболевания.

Таблица 11.1. Распределение больных раком шейного отдела пищевода по клиническим стадиям заболевания (TNM-7, 2009)