Глава 7. История хирургии пищевода

Чем дальше назад вы сможете взглянуть, тем дальше вперед вы увидите.

У. Черчилль

Первое упоминание о хирургическом вмешательстве на пищеводе, судя по описанию из древних папирусов Древнего Египта, относится к 2500 г. до н.э. Американский египтолог Эдвин Смит, расшифровавший их в 1862 г., прочитал, что «зияющая рана горла, проникающая в пищевод, была зашита, что позволило употреблять еду».

В папирусе Эдвина Смита, или Хирургическом папирусе (рис. 7.1), есть описание 28 случаев ран горла, проникающих в пищевод, с указаниями по диагностике и способам лечения.

Рис. 7.1. Папирус Эдвина Смита, или Хирургический папирус

Рак пищевода, основными признаками которого были дисфагия и отрыжка, впервые описан при наблюдении за жителями одной из провинций Китая более 2000 лет назад. Причиной заболевания, по мнению древних китайских ученых, было «чрезмерное употребление горячих напитков». В древних трактатах также описано: «У кого выявлено подобное заболевание осенью, не доживет до следующего лета».

Древние китайцы также подметили, что опухоль пищевода, именуемая «болезнью затрудненного глотания», чаще наблюдалась у пожилых и могла передаваться из поколения в поколение. При этом молодые люди не страдали от данного заболевания. В одном из регионов Древнего Китая так опасались рака пищевода, что даже был построен храм, известный как «Храм бога горла».

Во II в. н.э. известный римский врач Гален (рис. 7.2) описал «мясистые наросты» как причину непроходимости пищевода и связанные с этим кахексию и смерть больного.

Рис. 7.2. Гален (130–200)

Персидский врач Авиценна (рис. 7.3), живший в X–XI вв., в своих трудах тоже описывал симптомы опухолей пищевода. В известной работе «Каноны медицины», опубликованной в 1025 г., он предположил, что дисфагия является наиболее важным симптомом новообразований пищевода.

Рис. 7.3. Авиценна (980–1037)

Сохранились рекомендации врача Западного халифата Авензоара, датируемые XII в.: «…пациенту, который не может глотать, следует вводить в горло серебряную или оловянную канюлю, чтобы позволить прием жидкости».

В XVI в. французский врач Жан Франсуа Фернель (рис. 7.4) описал случаи дисфагии, причинами которых были опухоли пищевода.

Рис. 7.4. Жан Франсуа Фернель (1497–1558)

В 1691 г. хирург Джон Казобон, умирая от рака пищевода, описал жалобы и симптомы заболевания, приведшего к истощению.

На протяжении всей истории основным методом лечения рака пищевода был и остается хирургический. Однако топографо-анатомические особенности, обусловленные труднодоступным расположением пищевода и его кровоснабжением, отсутствие серозной оболочки, а также быстрое развитие гнойно-септических осложнений после повреждения его стенки задерживали развитие хирургии пищевода. Любое оперативное вмешательство на пищеводе было связано с рядом технических трудностей и частым возникновением тяжелых послеоперационных осложнений, что существенно тормозило развитие этого раздела хирургии.

Несмотря на все сложности, оперативное лечение заболеваний пищевода постоянно вызывало интерес большого количества специалистов в разных областях медицины, которые исследовали новые подходы в этом направлении. В период эпохи Возрождения первые анатомические вскрытия трупов значительно повлияли на развитие хирургии.

В 1543 г. великий европейский врач и основоположник научной анатомии Андреас Везалий (рис. 7.5) в своем фундаментальном труде «О строении человеческого тела» описал анатомию пищевода. В экспериментах на животных, используя тростник, установленный в трахею через трахеостому, Везалий также продемонстрировал, что нагнетание воздуха «…расправляет легкие и заставляет сердце работать ровно», что стало прообразом методики искусственной вентиляции легких.

Рис. 7.5. Андреас Везалий (1514–1564)

С начала XVIII в. возрастает количество сообщений и публикаций о выявляемых новообразованиях пищевода, описываемых как полип, скирр, опухоль, зоб и хрящ. Первое сообщение, предполагающее связь между пьянством и развитием рака пищевода, сделал Э.Г. Гейзер в 1770 г. Самые ранние рисунки, иллюстрирующие новообразования пищевода, были выполнены в Лондоне Мэтью Бейли (рис. 7.6, 7.7) и опубликованы в издании Morbid Anatomy в 1799 г.

Рис. 7.6. Мэтью Бейли (1761–1823)

Рис. 7.7. Гравюра опухоли пищевода с пояснениями, выполненная Мэтью Бейли (Патологическая анатомия. Лондон, 1799)

Первые оперативные вмешательства на пищеводе хирурги начали выполнять на шейном отделе, так как это была наиболее доступная часть органа.

В 1676 г. Ричард Уайзман писал, «что разрыв пищевода следует зашить, а пациент должен соблюдать диету». Однако Пурманн в 1694 г. советовал не оперировать поврежденный пищевод, предоставив организму самостоятельное заживление травмы.

В 1701 г. Джон Батист Вердук рекомендовал хирургическое удаление инородных тел, застрявших в шейном отделе пищевода, которые нельзя извлечь другими способами. После выполнения трахеостомии Джон Батист Вердук делал разрез шейного отдела пищевода и удалял инородное тело. По-видимому, пищевод не ушивали, он заживал самостоятельно. Кормление через рот было запрещено в течение 6 дней.

Хотя многие хирурги сомневались по поводу возможности выполнения операций на шейном отделе пищевода, в конце XVIII в. и начале XIX в. стали возникать предпосылки для развития хирургии пищевода. Невозможность больным с заболеваниями пищевода питаться естественным способом заставляла врачей искать пути решения данной проблемы. Ускоренным темпом хирургия пищевода развивалась более 150 лет.

Впервые исследованием доступа к желудку стал заниматься отечественный хирург В.А. Басов (рис. 7.8). Именно он первый в мире выполнил операцию по наложению фистулы на желудок собаки. В 1842 г. на заседании Московского общества испытателей В.А. Басов выступил с докладом «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Работы В.А. Басова дали импульс для новых исследований, так как появилась реальная возможность оперативного лечения непроходимости пищевода.

Через 7 лет после экспериментальных работ В.А. Басова в 1849 г. французский врач-хирург Шарль-Эммануэль Седийо (рис. 7.9) провел гастростомию пациенту с раковой непроходимостью пищевода, которая, к сожалению, не увенчалась успехом. Через час после операции пациент скончался из-за осложнений, возникших во время хирургического вмешательства.

Рис. 7.8. Василий Александрович Басов (1812–1879)

Рис. 7.9. Шарль-Эммануэль Седийо (1804–1883)

Лишь в 1875 г. английский хирург Сидней Джонс добился первого в мире успешного результата в госпитале Святого Томаса в Лондоне. Больной после операции прожил 40 дней.

В 1877 г. В.Ф. Снегирев (рис. 7.10) первым в России произвел гастростомию у человека по методу В.А. Басова. К сожалению, операция закончилась неблагоприятным исходом. Первую успешную гастростомию в России больному, страдающему раком пищевода, выполнил в 1879 г. доктор медицины Н.В. Склифосовский (рис. 7.11).

Рис. 7. 10. Владимир Федорович Снегирев (1847–1917)

Рис. 7.11. Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904)

Во второй половине XIX в. продолжилось развитие хирургии пищевода. Все чаще стали выполнять операции на шейном отделе пищевода. В 1867 г. американский хирург Д.В. Чивер сделал обзор 15 случаев эзофаготомии по поводу инородных тел. В 1880 г. Гросс собрал уже 39 подобных случаев, из которых только три закончились летальным исходом.

Поистине революционным изобретением считается гастроскоп, предложенный в 1868 г. немецким терапевтом Адольфом Кусмаулем (рис. 7.12). Изобретатель внедрил методику жесткой эзофагогастроскопии с использованием гибкого проводника и металлической полой трубки с освещением (рис. 7.13). Первая жесткая эзофагогастроскопия в эксперименте, продемонстрировавшая возможность применения данной методики в клинической практике, была успешно выполнена профессиональному цирковому артисту-шпагоглотателю.

Рис. 7.12. Адольф Кусмауль (1822–1902)

Рис. 7.13. Методика эзофагогастроскопии по Кусмаулю

В 1870 г. выдающийся немецкий (австрийский) хирург Теодор Бильрот (рис. 7.14), экспериментируя на животных, резецировал у собаки полтора дюйма шейного отдела пищевода. Животное поправилось после операции. Когда через 3 мес собаку умертвили, то при исследовании пищевода в месте заживления был обнаружен тонкий эластичный рубец. Хирургические вмешательства на пищеводе Теодор Бильрот уже производил во времена работы в Цюрихе. Ему успешно удалось ушить стенку пищевода в двух случаях его травматического разрыва. У 11-летнего ребенка Теодор Бильрот с успехом вскрыл, а затем ушил стенку пищевода после удаления застрявшего в нем инородного тела.

Рис. 7.14. Христиан Альберт Теодор Бильрот (1829–1894)

Успех, полученный при резекциях пищевода у собак, позволил Теодору Бильроту впервые в мире решиться на выполнение в своей клинике резекции шейного отдела пищевода у человека. В 1877 г. в Вене эту операцию выполнил Винценц Черни (рис. 7.15), один из его талантливых учеников. Женщине, 51 год, страдавшей раком шейного отдела пищевода, Винценц Черни удалил отрезок шейного отдела пищевода с опухолью длиной 6 см. По причине невозможности создать анастомоз без натяжения были сформированы проксимальная и дистальная эзофагостомы. После операции больная прожила 13 мес и умерла от местного рецидива опухоли.

Рис. 7.15. Винценц Черни (1842–1916)

Два года спустя, в 1879 г., уже сам Теодор Бильрот выполнил больному с местнораспространенным раком пищевода резекцию шейного отдела с гортанью и щитовидной железой. Пациент умер через 6 нед из-за медиастинита, связанного с перфорацией пищевода, возникшей после постановки трубки для кормления в эзофагостому. Удачные резекции шейного отдела пищевода, произведенные в клинике, стали одним из этапов подготовки к первой успешной резекции желудка, осуществленной Теодором Бильротом в 1881 г.

На ХII Международном конгрессе врачей, проходившем в Москве в 1897 г., Винценц Черни сообщил о результатах выполненных им 12 резекций шейного отдела пищевода.

В 1881 г. польско-австрийский хирург Йоханн Микулич-Радецкий (рис. 7.16), ученик Теодора Бильрота, впервые предложил использовать жесткий эзофагоскоп с электрическим освещением. Автор разработал конструкцию аппарата, изогнутого в дистальной трети под углом 30°. Это изобретение в дальнейшем позволило создать прибор для осмотра желудка. Он также внедрил в клиническую практику ригидную эзофагоскопию и впервые опубликовал описание эзофагоскопической картины пищевода в норме и при патологических состояниях.

Рис. 7.16. Йоханн Микулич-Радецкий (1850–1905)

В 1886 г. Йоханн Микулич-Радецкий стал первым хирургом, который после резекции шейного отдела пищевода осуществил пластическое закрытие окончатого дефекта стенки пищевода кожным лоскутом. Он же в эксперименте стал разрабатывать приемы, направленные на предотвращение фатального действия пневмоторакса при торакотомии. В 1897 г. впервые в мире Йоханн Микулич-Радецкий для профилактики воздушно-капельного распространения инфекции при хирургических вмешательствах предложил использовать марлевые маски. Это принесло ему мировую известность и открыло новую эру в хирургии.

В России в 1881 г. А. Лисенко и Н.Д. Монастырский начали выполнять эзофаготомии шейного отдела пищевода по поводу инородных тел.

В 1900 г. С.П. Федоров (рис. 7.17) произвел первую в России резекцию шейного отдела пищевода. В 1902 г. С.П. Федоров также впервые осуществил гастрэктомию с формированием эзофагоеюноанастомоза. Под руководством С.П. Федорова в 1888–1894 гг. впервые в России была внедрена в практику диагностическая и лечебная эзофагоскопия. В 1908 г. С.П. Федоров экспериментально обосновал операцию создания обходного соустья между пищеводом и петлей тонкой кишки по типу «бок в бок», предложив перспективное направление в хирургии, связанное с внутриплевральной шунтирующей тонкокишечной эзофагопластикой.