Глава 12. Инфравезикальная обструкция у мужчин
Доброкачественная гиперплазия простаты
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) — одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, симптомы ДГП наблюдаются у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% — после 60 лет и у 90% — после 80 лет. Причины развития ДГП окончательно не установлены. Важное значение в патогенезе заболевания придается изменению метаболизма андрогенов и накоплению дигидротестостерона в клетках простаты, увеличению количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, а также соотношению андрогенов и эстрогенов в организме к другим факторам. ДГП характеризуется увеличением количества клеток переходной зоны и периуретрального отдела предстательной железы, что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания, вплоть до полного его прекращения.
Клиническая картина расстройств мочеиспускания при ДГП хорошо известна и складывается из различных сочетаний симптомов раздражения и обструкции. Такие симптомы, как поллакиурия, императивные позывы и императивное недержание мочи, объединяют в группу «симптомов наполнения», а увеличение времени начала мочеиспускания, затрудненное начало, вялую и прерывистую струю — в группу «симптомов опорожнения». Происхождение первых связывают с нарушением резервуарной, а вторых — эвакуаторной функции мочевого пузыря. Вышеописанные симптомы не являются специфичными для ДГП и могут встречаться при таких заболеваниях, как рак простаты, простатит, нейрогенные расстройства нижних мочевых путей, и других состояниях, что свидетельствует об общих механизмах их формирования. При сопоставлении значений «объем/IPSS» выявлена следующая закономерность: чем меньше способность мочевого пузыря к накоплению мочи, тем более выражены расстройства мочеиспускания по IPSS.
ДГП диагностируют на основании нарушений мочеиспускания обструктивно-ирритативного характера, увеличения предстательной железы и снижения потока мочи. Ирритативная симптоматика может возникать вследствие гиперактивности мочевого пузыря. При исследовании более 2800 мужчин в возрасте старше 50 лет с симптомами нижних мочевых путей уродинамические признаки инфравезикальной обструкции определялись у 62%, из них у 66% имелась гиперактивность детрузора (Kaplan S. A., Bowers D. L., 1996). В исследовании Abrams и Wein (2000) гиперактивность детрузора наблюдалась у 40‒60% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Типичной уродинамической картиной является фазовая гиперактивность детрузора, фиксируемая при наполнении мочевого пузыря (рис. 12.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.1. Цистометрия наполнения у больного с ДГП и фазовой гиперактивностью детрузора
Для выявления истинной причины дисфункции НМП у мужчин пожилого возраста необходимо проведение детальной дифференциальной диагностики заболевания. У подавляющего большинства мужчин симптомы НМП обусловлены ДГП, в ряде случаев в сочетании с бактериальным циститом, неспецифическим циститом (постлучевой или интерстициальный цистит), папиллярной переходноклеточной карциномой, карциномой in situ и раком простаты. Кроме того, камни мочевого пузыря или уретры могут имитировать симптоматику, характерную для ДГП. Также обструктивная симптоматика может быть вследствие ДСД, первичной обструкции шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры.
Проведение дополнительных диагностических мероприятий должно включать бактериологический анализ мочи, внутривенную урографию, уретрографию, цитологический анализ мочи, уретроцистоскопию, УЗИ почек, мочевого пузыря и анализ крови на ПСА.
При инфравезикальной обструкции любого генеза, в том числе и ДГП, детрузоро-сфинктерное взаимодействие претерпевает определенные изменения и сопровождается структурно-функциональными нарушениями нижних мочевых путей. По мере развития болезни мочевой пузырь проходит стадии компенсации и декомпенсации. Первая стадия характеризуется повышенной сократимостью детрузора, которая проявляется высоким микционным давлением (в норме 40‒50 см вод.ст.). Для второй стадии характерно снижение сократительной функции детрузора. Для поддержания процесса эвакуации мочи включаются внепузырные механизмы, способствующие опорожнению мочевого пузыря, в частности напряжение мышц передней брюшной стенки с повышением абдоминального и общего микционного давления.
Механическая обструкция — это результат компрессии уретры гиперплазированной железистой тканью простаты. Увеличенные узлы аденомы состоят из стромального и эпителиального компонента. Разрастание узлов в передней доле минимально, в основном за счет боковых долей, чаще с вовлечением задней доли. В некоторых случаях разрастание железистой ткани простаты происходит только за счет задней доли. Такая вариабельность роста объясняет различия между результатами пальцевого ректального исследования и степенью обструкции.
Предстательная железа и шейка мочевого пузыря содержат большое количество альфа-1-адренорецепторов, при возбуждении которых происходит сокращение гладкой мускулатуры простаты и шейки. Стимуляция этих рецепторов повышает уретральное сопротивление. Таким образом, симптоматика ДГП может быть рассмотрена как результат повышения тонуса шейки мочевого пузыря, аденомы и капсулы простаты.
Урофлоуметрия и цистометрия — два наиболее часто выполняемых уродинамических исследования в диагностике ДГП. При первичном обследовании больных с ДГП только в 42% случаев объем выделенной мочи составляет более 150 мл, из этого следует, что однократно проведенная урофлоуметрия неинформативна. Более того, с помощью данных, полученных при урофлоуметрии, невозможно отличить инфравезикальную обструкцию от сниженной сократительной способности детрузора. С помощью страндартной цистометрии наполнения можно определить только цистометрическую емкость мочевого пузыря, количество остаточной мочи, наличие непроизвольных сокращений детрузора в ходе наполнения мочевого пузыря, изменение чувствительности и уменьшение его комплаентности.