Наличие и доступность высокоэффективных, но отличающихся по своему спектру местных анестетиков сделали выбор препаратов для проведения РА действительно самостоятельной проблемой. Поэтому выбор местного анестетика следует рассматривать как первый шаг к достижению рационального и безопасного анестезиологического пособия на основе проводникового блока.
Знание клинической фармакологии местных анестетиков, особенностей их фармакодинамики и фармакокинетики для каждого варианта проводниковой блокады должно стать определяющим фактором выбора оптимального препарата для каждой клинической ситуации.
Местные анестетики — это препараты, которые обратимо блокируют проводимость импульсов в периферической нервной системе. По последнему определению, она включает корешки, ветви и стволы как черепно-мозговых, так и спинальных нервов, а также компоненты автономной нервной системы. Периферическая и центральная нервная система могут быть разделены на грубую анатомическую и гистологическую основы в соответствии с двумя этапами развития местной анестезии. Грубое анатомическое строение нервного образования определяет латентный период блокады препаратом, который апплицирован в данном месте. В противоположность этому гистологическое строение, в дополнение к нейрофизиологическим факторам, оказывающим влияние на действие препаратов, определяет способность препарата пенетрировать часто значительную оболочку нервного волокна до того, как его функция будет прервана.
Местные анестетики действуют путем снижения проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия так, что хотя потенциал покоя и пороговый потенциал сохраняются, имеется заметная депрессия скорости деполяризации, делающая ее недостаточной для достижения порогового потенциала. Поэтому распространение потенциала действия не происходит и развивается блок проводимости.
Было установлено, что повышение проницаемости для натрия связано с деполяризацией и обеспечивается открытием ворот, или пор, в клеточной мембране. Выход натрия из клетки через поры регулируется тем, что ворота открыты или закрыты, так как излишек кальция препятствует повышению проницаемости. Открытие натриевого канала объясняют перемещением кальция во внеклеточную жидкость в процессе деполяризации. В состоянии покоя ионы кальция сохраняют канал закрытым. На этих представлениях основана гипотеза, по которой местные анестетики конкурируют с ионами кальция за размещение в натриевом канале, то есть они конкурируют с кальцием за рецептор, который контролирует проницаемость для натрия.
Широкий спектр веществ способен блокировать натриевые каналы при условии их аппликации in vitro к подготовленному нейрофизиологическому препарату. Это многие биотоксины (например, тетродотоксин, сакситоксин), фенотиазины, β-блокаторы и некоторые опиоиды. Но только местные анестетики используются в клинической практике для блокады нервной проводимости, поскольку они способны пенетрировать нервную оболочку и относительно лишены местной и системной токсичности. Основа механизма действия этих препаратов — химическое их поведение в растворе. Все клинически используемые местные анестетики имеют общую структурную основу с ароматическим кольцом и аминной группой в виде промежуточной цепочки (табл. 20.1). Сходство свойств с общими анестетиками — это растворимость в жирах, но относительная нерастворимость в воде. Их готовят для инъекций как кислый раствор гидрохлоридной соли. В такой комбинации аминная группа становится четвертичной, растворимость в воде препарата значительно повышается и препарат становится приемлемым для инъекций.
Таблица 20.1. Химическая структура, физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков (по Covino B.G. с дополнениями авторов)
| Препарат | Химическая структура | Физико-химические свойства | Фармакологические свойства |
| ароматическая липофильная порция | промежуточная цепочка | гидрофильная аминогруппа | молекулярная масса | рКа (25°) | коэффициент разделения (жирорастворимость) | связывание с белком, % | начало действия (латентный период) | относительная мощность | продолжительность действия |
| Аминоэфиры: Прокаин (Новокаин♠) | &hide_Cookie=yes) | 236 | 8,9 | 0,02 | 6 | Медленное | 1 | Короткая |
| Тетракаин (Дикаин♠) | &hide_Cookie=yes) | 264 | 8,5 | 4,1 | 76 | Медленное | 8 | Длительная |
| Амидоамины Лидокаин (Ксикаин℘) | &hide_Cookie=yes) | 234 | 7,9 | 2,9 (46,4)* | 64 | Быстрое | 2 | Средняя |
| Прилокаин (Цитанест℘) | &hide_Cookie=yes) | 220 | 7,9 | 0,9 | 55 | Быстрое | 2 | Средняя |
| Тримекаин | &hide_Cookie=yes) | 285 | 7,9 | – | – | Быстрое | 1,5 | Средняя |
| Бумекаин (Пиромекаин℘) | &hide_Cookie=yes) | – | – | – | – | Быстрое | – | Средняя |
| Мепивакаин (Скандикаин℘) | &hide_Cookie=yes) | 246 | 7,6 | 0,8 (19,3)* | 78 | Быстрое | 2 | Средняя |
| Бупивакаин (Маркаин♠) | &hide_Cookie=yes) | 288 | 8,1 | 27,5 | 96 | Умеренное | 8 | Длительная |
| Этидокаин℘ | &hide_Cookie=yes) | 276 | 7,7 | 141 | 94 | Быстрое | 6 | Длительная |
| Артикаин (Ультракаин♠) | &hide_Cookie=yes) | 321 | 8,1 | (17,0)* | 94 | Быстрое | 3 | Средняя |
| Ропивакаин (Наропин℘) | &hide_Cookie=yes) | 274 | 8,1 | 8,4 | 94 | Умеренное | 8 | Длительная |