Введение и определения
Процедурная седация и аналгезия (ПСА) проводится для уменьшения тревожности, чувства дискомфорта и боли во время диагностических и лечебных процедур. Это — контролируемая фармакологическая депрессия сознания при функционирующих защитных рефлексах, обеспечивающих постоянное и независимое ППДП, с сохранением способности отвечать на физическую стимуляцию и вербальные команды. ПСА позволяет снизить вероятность присущих ОА осложнений и достичь более быстрого восстановления пациентов. ПСА у пожилых пациентов в меньшей степени влияет на гомеостаз по сравнению с ОА, поскольку ряд новых, с улучшенной фармакокинетикой и фармакодинамикой ЛС позволяет применять наиболее эффективные и безопасные схемы седации. В то же время ПСА присущи свои опасности и осложнения.
Цели медикаментозной седации — собственно седация, аналгезия и в ряде случаев амнезия. Как и при ОА, в процессе медикаментозной седации анестезиологу приходится балансировать между комфортом и безопасностью пациента с оглядкой на необходимость профилактики кардиоваскулярных и дыхательных нарушений, а также помнить о проблеме предупреждения нежелательных движений пациента на операционном столе. Нередко компонентом ПСА является местная или регионарная блокада, выполняемая хирургом или анестезиологом, поскольку важная задача седации — достижение и поддержание уровня аналгезии, позволяющего исключить как непроизвольные движения, так и скачки АД, нарушения сердечного ритма, несвоевременное пробуждение и пр.
У внедрения медикаментозной седации и ее отдельных методик в клиническую анестезиологию и интенсивную терапию своя история. На этапах развития методики получали самые различные названия: «внутривенная амнезия», «контролируемая седация», «седация при сохраненном сознании», «седация, контролируемая пациентом», «анестезиологическое сопровождение»Два последних термина имеют отношение не столько к качественной составляющей медикаментозной седации, сколько к способу ее достижения. «Анестезиологическое сопровождение» (АС) — это ранее рекомендованный перевод американского термина Monitored Anesthesia Care (MAC — ASA, 1986), предполагающего, по существу, специфический «анестезиологический сервис», в процессе которого анестезиолог призван к участию в наблюдении (мониторировании) и при необходимости — лечении пациента (включая седацию, ИТ, реанимационные мероприятия), подвергаемого диагностической или терапевтической процедуре. Но в континуум ASA это определение теперь не входит. В отечественной практике это те ситуации, когда хирург просит «постоять рядом». — Примеч. авт.. В настоящее время наиболее распространенной считают методику седации при сохраненном сознании. Термин «седация при сохраненном сознании» был предложен главным образом для обозначения техники, предполагающей использование местной или РА при минимальной степени депрессии сознания. Но и такой подход уже пересмотрен. В современном представлении ПСА — динамический процесс, или процесс в развитии, имеющий стадийность — от невыраженных изменений настроения до полной утраты сознания. Так, например, ASA рекомендует формально подразделять седацию на следующие уровни.
Минимальная седация (анксиолизис) — это индуцированное ЛС состояние, во время которого пациенты нормально отвечают на вербальные команды, хотя их когнитивные функции и координация могут быть слегка нарушены, а гемодинамические и респираторные параметры стабильны.
Средняя седация/аналгезия («седация при сохраненном сознании») — вызванная ЛС депрессия сознания, во время которой пациенты целенаправленно отвечают только на вербальную или сочетающуюся с ней легкую тактильную (но не болевую!) стимуляцию. При этом не требуется прибегать к ППДП, спонтанное дыхание остается абсолютно адекватным, а сердечно-сосудистая функция почти не требует коррекции.
Глубокая седация/аналгезия — вызванное ЛС состояние депрессии сознания, во время которой пациентов нелегко разбудить, но они целенаправленно отвечают на повторяющиеся болевые раздражители. Способность к самостоятельному ППДП может быть нарушена, а спонтанное дыхание — неадекватным. Сердечно-сосудистая функция чаще всего не требует поддержки.
ОА — ЛС-зависимое выключение сознания, во время которого пробуждение не наступает даже вследствие болевой стимуляции. Способность к самостоятельному дыханию часто нарушена вследствие дыхательной депрессии под влиянием центрального торможения и блокирования нейромышечной передачи, что требует методов ППДП и даже искусственной вентиляции с ППДП. При этом функция ССС может быть нарушена.
Ранее уже рассматривали подобный подход, анализируя проблему медикаментозной седации применительно к задачам анестезиологического обеспечения в интервенционной кардиологии.
Поскольку ПСА — процесс динамический, то далеко не всегда удается предвидеть, как на него ответит тот или иной пациент. При утрате контроля над необходимым уровнем медикаментозной седации (случайном или непредвиденном «углублении» медикаментозной седации относительно предполагаемого уровня) врач должен быть способен нормализовать ситуацию и восстановить требуемый уровень. С этой целью квалифицированный специалист может применять различные средства поддержания жизни, включая ППДП, ИВЛ и пр.
ОА — состояние с полной утратой сознания и способности к целенаправленным ответным реакциям независимо от необходимости применения инструментальных методов ППДП.