Посвящается
150-летию Иркутской государственной областной ордена Знак Почета клинической больницы
100-летию кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета
90-летию учителя — профессора Астафьева Всеволода Ивановича
Изучение заболеваний легких имеет давнюю историю. Врачи глубокой древности, Средних веков, периода Возрождения, XIX и XX столетий нашли достаточно эффективные средства их лечения, некоторые из них в усовершенствованных вариантах используются до настоящего времени. В этой проблеме исключительное положение всегда занимало легочное кровотечение (ЛК), лечение которого до середины ХХ в. считалось малоперспективным занятием. Надежда на эффективность медикаментозной терапии была иллюзорной, а неотложные хирургические вмешательства сопровождались высокой летальностью. Заключительная четверть ХХ и особенно начало ХХI столетия ознаменовались быстрым развитием методов диагностики и лечения разнообразной легочной патологии и ее осложнений, в частности ЛК. Нашли широкое применение современные высокотехнологичные инструментальные исследования пульмонологических больных, прежде всего рентгеновская и магнитно-резонансная томография (МРТ), трахеобронхоскопия (ТБС), диапевтические эндоваскулярные вмешательства. Заметно сократилось число «невыясненного» кровохарканья и улучшились результаты терапевтического и хирургического лечения.
По отношению к ЛК всегда преобладала активная хирургическая тактика, что не вызывает принципиальных возражений, так как оперативное вмешательство радикально решает главные задачи: остановить кровотечение и устранить его причину. Между тем резекция легкого или пневмонэктомия на высоте геморрагического эпизода всегда граничит с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных не только ЛК и связанными с ним нарушениями вентиляции и гемодинамики, но и недостаточной подготовкой пациентов к хирургическому вмешательству по основному заболеванию, особенно если речь идет о бактериальной деструкции легких. Экстренная операция нередко выполняется у недостаточно обследованных пациентов, в связи с чем может быть выбран неадекватный болезни объем вмешательства (чаще завышенный). Наконец, существует достаточно большая группа больных, которым хирургическое лечение не показано по существу основной патологии или противопоказано по разным причинам: возраст, значительное распространение процесса, сопутствующие заболевания, критические показатели функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем и т.д.
Кроме рассмотренных, в обсуждении нуждается еще ряд вопросов, главным из которых следует считать по-прежнему высокую летальность при хирургическом лечении продолжающегося ЛК.
В арсенале современной пульмонологии и торакальной хирургии достаточно средств и методов гемостаза: лекарственная терапия, искусственная гипотензия, эндоскопическая окклюзия бронхов (ОБ), эндовазальная окклюзия легочных и системных артерий и пр. Многолетний опыт использования этих приемов, с одной стороны, убеждает в том, что они эффективно обеспечивают временный или окончательный гемостаз при массивном ЛК и позволяют выполнить резекцию легкого после всестороннего обследования пациента и соответствующей предоперационной подготовки. С другой, — некоторые из перечисленных методов, в частности рентгенохирургические эндовазальные вмешательства, применяются не во всех, даже специализированных, лечебных и научно-исследовательских учреждениях, а ряд вопросов, связанных с их использованием, до сих пор остается нерешенным. В частности, при определении показаний к применению способов неоперативного гемостаза не учитываются интенсивность ЛК и особенности течения основного заболевания. Существуют противоречия в методических, тактических и технических подходах, в оценке возможностей и целесообразности эндоскопической ОБ и эндоваскулярной редукции системного кровотока легких и ветвей легочной артерии (ЛА). Иногда результаты применения обсуждаемых методов рассматриваются вне связи с общим комплексом терапевтического, парахирургического и хирургического лечения ЛК.
С 1970-х годов в госпитальной хирургической клинике Иркутского государственного медицинского института (далее по тексту — Клиника) на базе многопрофильной Областной клинической больницы шаг за шагом менялись тактические подходы по отношению к ЛК. Вначале не вызывала сомнений целесообразность экстренной операции на высоте геморрагического эпизода. Однако высокая летальность послужила основанием для разработки методов неотложного парахирургического гемостаза. С 1976 г. для этой цели применяют: разные варианты эндоскопической ОБ для ареста кровоточащей зоны; методы рентгенохирургического гемостаза с выключением из кровообращения кровоточащих сосудов; классические резекционные вмешательства, которые, как правило, выполняют после остановки кровотечения по поводу основного заболевания легких — причины ЛК.
Более чем 40-летний опыт Клиники в лечении ЛК перечисленными выше методами послужил основанием для обобщения полученных результатов.
Обсуждаемые проблемы стали поводом для выполнения и защиты в разные годы сотрудниками хирургической и терапевтической госпитальных клиник Иркутского государственного медицинского института (с 1995 г. — университета) и Иркутской областной клинической больницы 6 кандидатских и 2 докторских диссертаций.
Кандидатские диссертации
Григорьев Е.Г. Лечебная катетеризация бронхиальных артерий при осложненных формах легочных нагноений (1983).
Чикотеев С.П. Легочное кровообращение у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких до и после резекций (1983).
Пачерских Ф.Н. Нарушения бронхиально-легочного кровообращения у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и возможности их рентгеноэндоваскулярной коррекции (1989).