В этой главе преимущественно рассматривается хирургическое вмешательство по поводу бактериальной деструкции легких с бронхоплевральными свищами, эмпиемой плевры. Показания к операции, тактические решения и технические приемы при этой патологии, осложняющейся ЛК, по-прежнему обсуждаются. Имеются разные мнения о сроках, объеме вмешательства и вариантах его завершения. Среди этих пациентов фиксируются наибольшие показатели периоперационных осложнений и летальности, связанные не только (а иногда и не столько) с ЛК, но и с тяжелым течением острого нагноения, особенно гангрены легкого. В этих ситуациях чрезвычайно важно избегать хирургического вмешательства на высоте ЛК, необходимо провести максимально возможную интенсивную предоперационную подготовку и только после этого оперировать.
Для объективной оценки результатов хирургические вмешательства по срокам их выполнения разделяют:
- на экстренные — проводят в течение 24 ч после начала ЛК;
- срочные — назначают в пределах 1–8 сут;
- плановые — выполняют по поводу основного заболевания после исчерпывающего обследования и предоперационной подготовки.
Показания к хирургическому лечению определяют на основании интенсивности и периода ЛК, а также эффективности методов неоперативного гемостаза. Особенности течения бронхолегочного процесса — причины ЛК также играют немаловажную роль при назначении срока хирургического вмешательства.
Экстренные операции пациентам с ЛК II–III степени выполняют, если перед этим не применялись или оказались неэффективными методы парахирургического гемостаза. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению является легочно-плевральное кровотечение при бактериальной деструкции легкого, осложненной бронхоплевральными свищами. Чаще подобная ситуация складывается у больных гангреной, реже — острым абсцессом и полостной формой рака легкого. При своевременном выполнении ОБ можно предотвратить асфиксию, но в этой ситуации тяжесть состояния определяет анемизирующее кровотечение в плевральную полость.
Женщина, 69 лет, поступила в Клинику 22 июня 1988 г. в тяжелом состоянии, обусловленном легочной, почечно-печеночной, церебральной недостаточностью. При клинико-рентгенологическом исследовании диагностированы гангрена средней доли, ограниченная эмпиема плевры. В 1986 г. лечилась по поводу острого абсцесса нижней доли правого легкого, распространенной эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами.
При поступлении одномоментно откашляла до 200 мл зловонной мокроты с примесью крови. В этой связи выполнены ригидная бронхоскопия, окклюзия среднедолевого бронха. Дренирована плевральная полость, получено до 500 мл гноя с ихорозным запахом. Через 3 сут в связи с поступлением крови по дренажам выполнена окклюзия правой БА (прямых признаков ЛК не было). Кровотечение из плевральной полости не остановлено, более того, присоединилось обильное кровохарканье. При эндоскопическом осмотре обнаружено, что кровь поступает из верхнедолевого бронха. Проведена селективная ОБ. В связи с продолжающимся кровотечением в плевральную полость экстренно выполнена проекционная торакотомия, удалены секвестры верхней и средней долей. Лигированы ветви ЛА и притоки верхней ЛВ. Кровотечение остановлено. Общий объем кровопотери составил 1,5–1,7 л. Открытое ведение легочно-плевральной гнойной полости. Через 35 сут проведена миоплевропластика сосудозависимым ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины. Выписана в удовлетворительно состоянии.
В приведенном наблюдении ОБ предотвратила асфиксию и позволила адекватно вентилировать левое легкое на всех этапах лечения. Эта история болезни подтвердила, что при гангрене легкого источниками ЛК являются ветви ЛА и притоки ЛВ. И последнее: у пациентки пожилого возраста, с полиорганной дисфункцией, избыточной массой тела и прогнозируемыми при традиционном варианте операции (пневмонэктомия) трудностями технического характера выполненная проекционным доступом пневмотомия оказалась эффективной альтернативой травматичному вмешательству.
Срочные операции выполняют по двум причинам:
1. Если консервативное и парахирургическое лечение не обеспечило стабильного гемостаза и остается реальная угроза рецидива ЛК.
2. Если прогрессирование основного заболевания определяет тяжесть состояния пациента, а адресная интенсивная терапия и парахирургические вмешательства не дают положительного результата.
Безусловно, при рецидиве массивного, а тем более профузного ЛК перемещение больных в группу срочных операций возможно только при эндоскопическом контроле геморрагии окклюзией соответствующего бронха. ОБ обеспечивает возможность кратковременной (1–8 сут) интенсивной предоперационной подготовки, что особенно важно при бактериальных деструкциях легкого, сопровождающихся распространенной эмпиемой плевры, обильным гноетечением, выраженным эндобронхитом, полиорганной дисфункцией. Подчеркнем, что срочное оперативное вмешательство на фоне ОБ выполняют после неоднократной эндоскопической (ФБС) посегментарной санации ТБД с эвакуацией аспирированной крови, мокроты.
Пациентка, 50 лет, через 1,5 мес после начала заболевания поступила в Клинику в тяжелом состоянии по поводу острого абсцесса нижней доли левого легкого, ограниченной эмпиемы плевры. Через 1 сут после госпитализации развилось массивное ЛК (IIБ степени), на высоте которого проведена окклюзия нижнедолевого бронха слева. Тщательная санация бронхиального дерева. Попытка выполнить РЭОБА оказалась неудачной — не обнаружены устья левых БА. Продолжены активное дренирование эмпиемы плевры, лаваж бронхиального дерева через микроконикостому, антибиотикотерапия (из содержимого плевральной полости и из дыхательных путей выделены неклостридиальные анаэробы, синегнойная палочка — 105 КОЕ, протей — 107 КОЕ). Состояние улучшилось, гектическая температура снизилась до субфебрильных значений, пациентка активно откашливала промывные воды и мокроту, появился аппетит. Через 3 сут проведена поднаркозная ригидная бронхоскопия. В трахее, долевых и сегментарных бронхах обнаружено небольшое количество мокроты, уменьшились отек и гиперемия слизистой оболочки. Удален окклюдер. Кровотечение возобновилось. Повторная ОБ. На 6-е сутки после первого геморрагического эпизода выполнена операция. В плевральной полости — массивные наложения фибрина. Нижняя доля деревянистой плотности. Выделены элементы ее корня, ниже устья бронха VI сегмента сделана поперечная бронхотомия, удален окклюдер. Поступление крови из бронхов базальной пирамиды. Выполнена лобэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Эмпиема плевры купирована. Выписана на 20-е сутки послеоперационного периода. Осмотрена через 7 мес, самочувствие удовлетворительное.