Обсуждение летальности при ЛК касается, как правило, больных, у которых развивается бронхообструктивный синдром на фоне аспирации крови в здоровые зоны легкого. Иными словами, речь идет о так называемых массивных кровотечениях. Определение этому понятию на основании имеющейся в литературе информации и собственного опыта мы дали выше, сейчас же приведем данные, касающиеся летальности при этих состояниях.
В 1976 г. H. Longefait установил, что тяжелые ЛК без лечения заканчивались смертью в 100% наблюдений, при использовании медикаментозной терапии и парахирургических вмешательств — в 56%. Хирургические вмешательства по поводу продолжающегося ЛК снижают летальность до 19% [25].
Это позволило автору прийти к следующему заключению: «Мы скажем только, что тяжелое кровотечение — это вопрос смерти. Смерти без лечения; смерти, несмотря на лечение; смерти, которую удалось избежать благодаря лечению» («Nous dirons simplement qu’ une H.D. est une guestion de mort: mort sans traitement; mort malgre le traitement; mort evitee grace au traitement»).
По данным S.R. Seyyedi и соавт. (2019), непосредственная летальность среди 189 обследованных пациентов с умеренным и массивным кровотечением после ангиоэмболизации составила 1,1% [29].
На основании анализа современных публикаций H. Kathuria и соавт. (2020) установили, что 5–14% пациентов поступают в госпиталь с жизнеугрожающим ЛК, и летальность среди них колеблется между 9 и 38% [23]. По мнению T.W. Noseworthy, B.J. Anderson (1986), сочетание управляемой гипотензии, эндобронхиальной тампонады и эмболизации БА на 50% снижает вероятность смерти при массивном ЛК [26].
В материалах, касающихся результатов лечения ЛК, показатели летальности часто представлены интегрально, без учета степени кровотечения, его этиологии и периода геморрагического эпизода (продолжается, остановлено). Показатели колеблются от десятых долей до 100%.
По нашим данным, ЛК I степени не только в условиях специализированного стационара редко является непосредственной причиной смерти, и летальность при нем приближается к 0%. Однако при ЛК II–III степени (особенно последней), учитывая небольшой объем дыхательных путей, в результате нарушения трахеобронхиальной проходимости даже в специализированных лечебных учреждениях погибают значительная часть пациентов независимо от причины кровотечения.
Что касается нозологических форм, то в наших наблюдениях наибольшая летальность в разные периоды ЛК отмечена у пациентов с гангреной легкого. Фатальными оказываются ЛК III степени при аортолегочных свищах. Немедленную смерть от асфиксии можно предотвратить однолегочной интубацией или ОБ, если геморрагический эпизод произошел в отделении реанимации и интенсивной терапии специализированного стационара.
Итак, при ЛК IIIА, а тем более IIIБ степени избежать летального исхода в случае асфиксии сложно, но возможно при стечении благоприятных обстоятельств, таких как:
- пациент находится в специализированном стационаре;
- ЛК установлено тотчас после его начала;
- бригада реаниматологов оперативно интубирует трахею, аспирирует кровь, насколько возможно, в условиях продолжающегося ЛК обеспечивает искусственную вентиляцию легких до выполнения эндоскопического исследования;
- отмечаются круглосуточная мобильность и готовность эндоскопистов к проведению ТБС и ОБ с использованием современного оборудования. После ОБ и восстановления проходимости дыхательных путей интубируют трахею и продолжают интенсивную терапию (реанимацию);
- есть возможность проведения неотложной окклюзии БА и/или ЛА;
- существует круглосуточная готовность к выполнению экстренной операции у больных с легочно-плевральным кровотечением.
В Клинике летальность при массивном ЛК, осложнившим распространенную гангрену легкого, достигала в 1970-80-х годах 50–55%, за последние десятилетия она снизилась до 17–25%. Главные причины неблагоприятного исхода — бронхообструкция, тяжелое течение основного заболевания, пневмогенный сепсис, полиорганная дисфункция. Показатель летальности равен 7,97%, если его рассчитывать во всей группе пациентов с ЛК I–III степени независимо от его причины: будь то хронический бронхит или гангрена легкого.