Глава 3. Несердечные болезни

Коморбидность

Хорошо известно, что сочетание заболеваний повышает тяжесть состояния и ухудшает прогноз, снижает качество жизни и приверженность к лечению, увеличивает затраты здравоохранения, приводит к росту смертности (Белялов Ф.И., 2022).

Индексы коморбидности помогают решить, насколько агрессивно следует лечить заболевание (например, рак), поскольку риски лечения могут перевешивать кратковременную пользу при выраженной коморбидности. Индекс коморбидности позволяет оценить госпитальные расходы, длительность пребывания пациента в стационаре и смертность.

Индекс Charlson. Созданный одним из первых индекс Charlson (Charlson comorbidity index — CCI) сохраняет свою популярность, в том числе благодаря модифицированным современным весовым значениям прогностических факторов, адаптации к Международной классификации болезней (табл. 3.1) (Romano P. et al., 1993; Sundararajan V. et al., 2004; Quan H. et al., 2011).

Таблица 3.1. Индекс Charlson

Индекс основан на статистических данных, которые не являются достаточно полными и детальными для определения коморбидности в клинической практике. Оценка у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) в оригинальной шкале может быть завышена, поскольку оригинальное исследование проводилось до широкого использования эффективной антиретровирусной терапии.

В более поздней работе M. Charlson и соавт. (1994) в число предикторов были добавлены возрастные градации, что увеличило точность прогноза. Канадские исследователи, изучавшие предикторы индекса в течение года после госпитализации у пациентов 6 стран, показали, что сокращение числа предикторов до 12 (без СПИДа, язвенной болезни, неосложненного диабета, ИМ, цереброваскулярных и периферических сосудистых болезней) с уточнением весовых значений оставшихся не ухудшило дискриминантные возможности модифицированного индекса (Quan H. et al., 2011).

Индекс был разработан на основе оценки факторов, влияющих на смертность за год, затем адаптирован и валидизирован для амбулаторного контроля. Позднее была показана возможность использования индекса для оценки прогноза госпитализированных пациентов, включая пациентов с острыми коронарными заболеваниями (Radovanovic D. et al., 2014; Frenkel W. et al., 2014). Индекс Charlson продемонстрировал сопоставимый с традиционными шкалами прогноз периоперационного риска (Chang C. et al., 2016; Saji M. et al., 2017).

Возможно, индекс переоценивает вклад коморбидности в исходы ввиду трудности различения независимой коморбидности и состояний, прямо обусловленных основным заболеванием.

Индекс Elixhauser (Elixhauser comorbidity index — ECI) учитывает больше состояний, чем индекс Charlson (29 заболеваний и расстройств в сравнении с 16), что повышает его дискриминантные возможности (табл. 3.2) (Elixhauser A. et al., 1998).

Таблица 3.2. Индекс Elixhauser

В ряде исследований индекс Elixhauser эффективнее шкалы Charlson прогнозировал летальный исход у пациентов с колоректальным раком, ИМ, у пациентов, перенесших ортопедические операции, а также у азиатов (Southern D. et al., 2004; Chu Y. et al., 2010; Lieffers J. et al., 2011; Menendez M. et al., 2014).

В последующем были предложены модификации индекса, включающие уточнения весовых коэффициентов для более точной оценки госпитальной смертности (van Walraven C. et al., 2009; Thompson N. et al., 2015). Аритмии были исключены из оригинального индекса ввиду сомнений в ценности индикатора.

Другие шкалы. Систематический анализ исследований позволил отобрать 35 индексов мультиморбидности, из которых для использования было рекомендовано 12 (Stirland L. et al., 2020).

Шкала CIRS (The Cumulative Illness Rating Scale), включавшая оценки выраженности заболеваний 13 областей тела, была дополнена гематологическими критериями, и уточнена с учетом проблем пожилого возраста (Linn B. et al., 1968; Miller M., Towers A., 1991). Позднее появились модификации шкалы (CIRS-IP, CIRS-PH), включавшие или исключавшие острые состояния (Mistry R. et al., 2004).