Думова Н.Б., Мельникова И.Ю., Новикова В.П.
Запор — это нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой) возрастного ритма акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула.
Код по МКБ-10
Обычно запор у детей до 3 лет диагностируют при частоте стула реже шести раз в неделю, старше трех лет — реже 3 раз в неделю. Однако наиболее важным фактором, определяющим понятие «запор», считают полноту опорожнения кишечника. При неполном, неэффективном опорожнении кишечника запор диагностируют даже при соответствующей возрасту частоте дефекаций.
Эпидемиология
Запоры отмечаются у 30–50% трудоспособного населения развитых стран, среди больных с патологией ЖКТ — у 70%. Сведения о частоте запоров у детей чрезвычайно вариабельны. По данным разных авторов, запорами страдают от 10 до 40% детей с патологией ЖКТ. Однако истинную частоту запоров в детском возрасте установить невозможно вследствие невысокой обращаемости. В большинстве случаев первые жалобы на запоры появляются в возрасте 2–4 лет, однако сам патологический комплекс начинает формироваться значительно раньше. Не расценивая запоры у ребенка как заболевание, родители самостоятельно применяют клизмы, слабительные и обращаются к врачу уже при развитии тех или иных осложнений. Так, у 35% девочек и у 55% мальчиков в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих запорами, формируется анальная инконтиненция (энкопрез), что приводит к их социальной дезадаптации. Функциональные запоры составляют 95% запоров у детей старше 1 года.
Классификация
Единой общепринятой классификации запоров у детей не существует. Согласно рабочей классификации (Хавкин А.И., 2000), выделяют запоры: по течению — острые и хронические (>3 мес); по механизму формирования — кологенные (с гипер- или гипомоторной дискинезией) и проктогенные; по стадии течения — компенсированные (достаточно диетической коррекции), субкомпенсированные (диетическая и медикаментозная коррекция) и декомпенсированные (необходимы очистительные клизмы); по этиологическим и патогенетическим признакам — алиментарные, диспластикоассоциированные (у детей с системной дисплазией соединительной ткани), неврогенные (дискинетические, привычные, рефлекторные и вследствие органических заболеваний ЦНС), инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, вследствие аномалий толстой кишки, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие нарушений водно-электролитного обмена. Острый запор — внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. Хронический запор — систематическое урежение дефекаций и/или недостаточное опорожнение кишечника в течение 3 мес и более. Степень компенсации запора зависит от длительности задержки стула, эффективности послабляющих диетических мероприятий, наличия позыва к дефекации, внекишечных проявлений и способа получения стула (слабительные, обычная клизма, сифонная клизма). Кологенные запоры обусловлены замедлением транзита в связи со снижением пропульсивной активности толстой кишки (более характерны для детей старшего возраста), проктогенные запоры связаны с нарушением пассажа по ректосигмоидному отделу (чаще наблюдаются у детей раннего возраста).
Этиология
По этиологии все запоры можно разделить на 2 группы: функциональные и органические. Органические запоры обусловлены наличием механического препятствия для пассажа содержимого по кишечнику. В их числе врожденные аномалии и пороки развития кишечника (болезнь Гиршпрунга и другие формы нейрональной интестинальной дисплазии — дис- и гипоганглиоз; синдром Пайра; аномалии ротации и фиксации кишечника, идиопатический мегаколон и мегаректум; свищевые формы атрезии прямой кишки; изолированная гипертрофия внутреннего анального сфинктера; аномальная фиксация толстой кишки эмбриональными тяжами), а также аноректальная патология (геморрой, анальная трещина), опухоли, стриктуры, приводящие к нарушению проходимости толстой кишки (в том числе при стенозирующей форме БК, спаечной болезни). Хронические запоры могут наблюдаться также при муковисцидозе и целиакии.
Причины функциональных запоров:
- психофизиологические: подавление позыва к дефекации, боязнь горшка, неврозы различной этиологии, депрессивные состояния, отсутствие комфортных условий осуществления акта дефекации, императивное воспитание туалетных навыков и др.;
- диспластические: при системной дисплазии соединительной ткани;
- нарушения нервной и эндокринной регуляции на разных уровнях: функциональная незрелость толстой кишки и недостаточное количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений (у детей до 1,5 года), незрелость высших вегетативных и корковых центров регуляции дефекации (у детей раннего возраста), перинатальные поражения ЦНС, вегетодистония, нарушения спинальной иннервации, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность;
- гиподинамия: при недостаточной физической нагрузке, длительном постельном режиме;
- заболевания, протекающие с выраженной мышечной гипотонией: прогрессирующие заболевания нервной системы, тяжелый рахит, болезнь Дауна, гипотрофия тяжелой степени;
- инфекционные: вследствие нарушения созревания или развития дистрофических изменений интрамуральных ганглиев после перенесенных в раннем возрасте кишечных инфекций, в том числе стафилококкового энтероколита, аскаридоза;
- пищевая аллергия (особенно глютен, белки коровьего молока);
- алиментарные: количественный недокорм; недостаток в пище растительных волокон, недостаточное потребление жидкости, нарушение режима питания, отказ от завтрака;
- рефлекторные: при заболеваниях других органов (в том числе гинекологическая патология, заболевания гастродуоденальной зоны, печени, ПЖ и др.);
- метаболические нарушения и хроническая интоксикация: хроническая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз), отравления солями тяжелых металлов;
- ятрогенные: гипервитаминоз D, прием анестетиков, диуретиков, миорелаксантов, холинолитиков, сульфаниламидов, фторхинолонов, психотропных и противосудорожных средств, препаратов висмута, алюминийсодержащих антацидов и др.