Постановка клинического диагноза у больных с патологией шейки матки является одним из наиболее сложных вопросов клинической медицины. В основе современной диагностики больных c заболеваниями шейки матки лежит комплексная оценка различных методов обследования, которая базируется на анализе жалоб, данных анамнеза, результатов общеклинического и гинекологического обследования, а также результатов специальных методов исследований.
Постановка клинического диагноза во многом зависит как от знаний врача, так и от его интуиции. Без знания жалоб, детально проанализированных анамнестических данных, без применения адекватных каждой клинической ситуации дополнительных методов обследования и грамотной интерпретации полученных результатов, без проведения дифференциального диагноза между доброкачественной патологией и РШМ невозможно поставить правильный клинический диагноз. О важности тщательной дифференциальной диагностики свидетельствует тот факт, что в последние годы возросло число больных РШМ, которых длительное время наблюдали как больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки, проводя им различные диагностические и лечебные манипуляции [73]. РШМ является одним из немногих злокачественных заболеваний, для которых, несмотря на спорные аспекты патогенеза, можно выработать четкую схему выявления предраковых состояний и начальных форм рака [60]. РШМ — заболевание, излечение и предупреждение которого полностью зависят от внедрения существующих методов первичного выявления и уточняющей диагностики в повседневную клиническую практику. Диагностический скрининг в различные периоды жизни женщины обеспечивает выбор своевременного и наиболее эффективного метода лечения патологии шейки матки, что способствует снижению риска развития РШМ. При этом, по мнению профессора Я.В. Бохмана [11], для раннего распознавания РШМ очень часто не требуется принципиально новых методов диагностики. Все диагностические проблемы могут быть решены с помощью общепринятых методов (клинического, цитологического, кольпоскопического и морфологического) в их различных сочетаниях.
Несмотря на открывающиеся в последние годы перспективы в выборе методов терапии заболеваний шейки матки, первостепенное значение для клинициста все-таки имеет возможность более ранней его диагностики и определения персонифицированного алгоритма обследования и лечения. Особое внимание следует уделять клиническому обследованию больных. Его начинают с выяснения и оценки жалоб и сбора анамнеза.
В большинстве случаев больные с патологией шейки матки не предъявляют жалоб, заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно на осмотре у врача акушера-гинеколога. Жалобы пациенток с заболеваниями шейки матки не являются патогномоничными, а нередко обусловлены сопутствующими гинекологическими заболеваниями. К клиническим проявлениям более выраженного пролиферативного процесса, подозрительного на злокачественное превращение, относят: появление водянистых белей, контактных кровотечений, меноррагий, кровяных выделений до и после менструации, кровотечения в период менопаузы [57, 77].
Клиническая симптоматика у больных с CIN шейки матки также значительно запаздывает по сравнению с морфологическими изменениями, в связи с чем даже при наличии злокачественного процесса больные могут не предъявлять никаких жалоб [78, 91, 110].
Преинвазивный и микроинвазивный РШМ примерно в 40% случаев протекает бессимптомно. Тем не менее около 30% больных отмечают кровянистые ациклические выделения, а 15–20% — бели (лейкорею) [11, 19, 42, 62, 73, 77, 122].
Особенность клинической картины раннего РШМ состоит в отсутствии специфических визуально и пальпаторно выявляемых изменений. У 57,7% больных ранние формы РШМ протекают клинически бессимптомно [11]. Начальные этапы опухолевой трансформации не имеют специфической макроскопической картины, и при осмотре невооруженным глазом их невозможно дифференцировать от других заболеваний. Это определяет основное положение диагностической доктрины раннего распознавания РШМ — широкое использование комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования не в качестве дополнительного метода, а первично необходимого для исключения или установления неопластического процесса.
При инвазивном РШМ основным симптомом заболевания являются кровянистые выделения различной степени интенсивности, наблюдающиеся более чем у половины больных [2, 11, 14, 45, 57, 118]. В репродуктивном периоде они носят характер ациклических. В перименопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные длительные, кровянистые выделения, которые могут ошибочно трактоваться врачами как нарушение менструального цикла, что нередко является причиной диагностических ошибок [11, 62, 70, 82]. В период менопаузы, в связи с повышенной ломкостью сосудов этот признак появляется значительно раньше. Весьма характерны для РШМ контактные кровотечения, обусловленные травмой во время инструментального исследования, полового сношения, подъема тяжести.
Бели наблюдаются примерно у каждой третьей больной РШМ [11, 42, 54, 73, 86, 92, 109]. Этот симптом не является патогномоничным только для РШМ, так как может наблюдаться при кольпитах, воспалении придатков матки и т.д. Тем не менее увеличение количества белей, их постоянный характер, появление «грязноватых» (из-за примеси крови) и сукровичных белей, нередко с запахом, должны насторожить врача акушера-гинеколога в отношении возникновения онкологического процесса [96].
Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенных форм РШМ и возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении метастазами костей таза и позвоночника [11, 14, 57, 73, 122, 127].
Клиническая триада признаков (боли, бели, кровотечения), к сожалению, являются признаками уже распространенного опухолевого процесса шейки матки [14, 82, 86, 118].
Вторичные симптомы РШМ развиваются в результате прорастания или сдавления соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка) [11, 103, 109, 113].
Одной из причин позднего выявления РШМ является отсутствие должной онкологической настороженности у врачей акушеров-гинекологов. Это связано, во-первых, с тем, что у них преобладает стремление объяснить имеющиеся симптомы проявлением наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Во-вторых, при ранних формах РШМ отсутствуют специфические клинические симптомы, а имеющиеся проявления болезни могут быть не замечены врачом, тем более если сама женщина не фиксирует на них внимание. В-третьих, при обследовании женщин в полном объеме не используют, а если и применяют, то недостаточно квалифицированно, стандартные и общедоступные методы исследования (кольпоскопия, цитологические и морфологические методы).