Проблема фертильности у мужчин с заболеваниями половых органов всегда была актуальной. Сперматогенная недостаточность и гипогонадизм далеко не всегда соизмеримы с симптомами хирургического заболевания, рассматриваемого в качестве первопричины инфертильности. Тестикулярная недостаточность при одном и том же хирургическом заболевании может иметь разную этиологию и патогенез.
Если операцию выполняют на фоне первичного гипогонадизма, лечение не направлено на восстановление фертильности. Другая ситуация развивается, если хирург не диагностирует перед операцией гипогонадизм, а после оперативного вмешательства возникает вторичный гипогонадизм, такую тактику лечения назвать этиопатогенетической невозможно. Вероятно, необходимо принципиальное изменение тактики ведения детей с хирургическими заболеваниями половой системы. В детских хирургических клиниках до сих пор не проводят в полной мере диагностику гипогонадизма из-за отсутствия системного подхода.
Иное дело, когда речь идет об острых заболеваниях яичек, ущемленных паховых грыжах, травмах яичка, паротитных орхитах и т.д. У детей старшего возраста при этих заболеваниях страдает гематотестикулярный барьер. В этом случае после оперативного вмешательства возникает аутоиммунный процесс (орхит), в дальнейшем приводящий к бесплодию (Соловьев А.Е., 2018). У детей, оперированных в возрасте от 6 мес до 3 лет, такого не может быть.
По нашему мнению, необходимо поддержать призыв андрологов к тому, что у каждого мальчика с хирургической патологией половых органов следует до операции проводить диагностику гипогонадизма. Детский хирург избавляет ребенка от хирургической патологии, а не от гипогонадизма.
За 5 лет в двух центрах планирования семьи и репродукции (центр «Надежда» и центр «Гармония») приняли 685 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом «мужское бесплодие». У 281 (41%) из них в прошлом проводили оперативные вмешательства по поводу хирургических заболеваний половых органов. У 49 (17,1%) операции провели в раннем детском возрасте. Наиболее часто больные с мужским бесплодием в детстве переносили операции по поводу крипторхизма и варикоцеле. Из анамнеза удалось выяснить, что 13 детей оперировали по поводу двустороннего крипторхизма. По поводу ущемления грыжи были оперированы 5 детей (табл. 5.3).
Таблица 5.3. Пациенты с мужским бесплодием, оперированные в детском возрасте на половых органах
| Заболевания половых органов | Центры «Надежда» и «Гармония» |
| Крипторхизм | 18 |
| Варикоцеле | 11 |
| Грыжи | 5 |
| Водянки яичек | 8 |
| Перекрут яичка | 5 |
| Травма яичка | 2 |
| Всего | 49 |
50% оперированных детей имели следы малых врожденных аномалий. Одна треть имела малый вес, страдала врожденными пороками сердца, аномалиями мочевой системы, лечилась по поводу хронического тонзиллита, гайморита, бронхита и т.д. У них были стигмы дизэмбриогенеза, малые аномалии развития и врожденные пороки развития, указывающие на гипогонадизм.
Бесплодие как симптом или форма гипогонадизма присутствует у 5–10% мужчин, что свидетельствует о широкой его распространенности (Жиборев Б.Н., 2013). Выявление гипогонадизма в составе сочетанных врожденных пороков развития и фенотипических аномалий необходимо для адекватной оценки сперматогенной и гормональной функции яичка. Эти данные важны для понимания причин мужского бесплодия, несущих определенный груз эмбриональных отклонений и ассоциируемых с генеративными нарушениями: крипторхизмом паховой грыжей, пороками развития уретры, простаты, семенных пузырьков.
Обнаружен значительный вклад генетических факторов в возникновение гипогонадизма. У каждого десятого мужчины с азооспермией есть синдром Клайнфельтера, его считают наиболее частой формой мужского гипогонадизма. 80% случаев связаны с изменением числа хромосом (47XXY).
В последнее десятилетие ухудшается соматическое здоровье детей и подростков, возрастает количество хронических заболеваний. Процесс становления репродуктивной функции у юношей еще более осложняется негативными поведенческими факторами. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, рискованные формы сексуального поведения, как следствие, рост инфекций, передаваемых половым путем. Отмечается явный дефицит работ, посвященных изучению сексуального поведения, андрологической заболеваемости и репродуктивного здоровья юношей-подростков и молодых мужчин. Недостаточно разработаны медико-организационные подходы диагностики и профилактики андрологической патологии.
У детей с хирургическими заболеваниями половых органов перед оперативным вмешательством следует установить или исключить гипогонадизм. В организационном плане мы предлагаем следующие положения.
1. В целевых программах необходимо выделить положения, цель которых предупреждение нарушений репродуктивного здоровья молодежи.
2. Органам здравоохранения необходимо обеспечить организацию и функционирование андрологической службы.
3. Ввести принципы преемственности на этапах диагностики, лечения и диспансеризации с андрологической патологией детей и подростков.
4. Обеспечить интеграцию детских поликлиник и стационаров, консультативных центров и центров планирования семьи и репродукции.
5. Первичная профилактика — половое воспитание и формирование здорового образа жизни. Вторичная профилактика — раннее выявление и адекватное лечение андрологических заболеваний.
6. Необходимо включить в учебные программы медицинских высших учебных заведений вопросы организации и оказания андрологической помощи детям и подросткам.