5.1. Принципы питания беременных с различными нарушениями углеводного обмена
Период гестации является крайне важным для действий, направленных на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений у больных с различными типами СД. Своевременные и эффективные методы лечения нарушения углеводного обмена определяют не только исходы беременности, но и здоровье потомства на долгие годы. Исследования долгосрочного воздействия материнских нарушений метаболизма показали, что дети женщин с ГСД, а также с СД 2-го типа имеют большую частоту нарушений толерантности к глюкозе (НТГ), ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям [1–4].
Гестационный сахарный диабет — одно из наиболее частых нарушений углеводного обмена во время беременности, и его распространенность возрастает в рамках глобальной пандемии СД как в развитых, так и в развивающихся странах. В настоящее время ГСД осложняет течение более 20% беременностей в некоторых странах мира, а его распространенность составляет около 40% среди женщин с ожирением в европейских странах [5, 6].
Рациональное питание является одним из основных (базовых) методов лечения любой формы нарушения углеводного обмена во время беременности. Несмотря на большое количество исследований, оптимальный выбор вида диеты для беременных с СД продолжает оставаться областью дискуссий, требующей дополнительных клинических исследований, цель — минимизировать осложнения течения беременности и родов для матери и плода.
Рациональное питание во время беременности — это физиологически полноценное и сбалансированное употребление белков, жиров, углеводов, клетчатки и микронутриентов.
Углеводы — это макронутриент, который оказывает наибольшее влияние на реакцию глюкозы в крови. Употребление большого количества углеводов утром дает наиболее высокий показатель индекса MAGE (амплитуда колебания глюкозы) и индекс CV% (вариабельность), что указывает на высокую гликемическую изменчивость по сравнению с диетой с низким потреблением углеводов в утренние часы и более высоким содержанием углеводов вечером. Распределение углеводов в течение дня на несколько приемов пищи и «перекусов» необходимо для оптимального контроля уровня глюкозы в крови после приема пищи [7].
Обоснование ограничения углеводов в качестве нутритивной терапии при нарушениях углеводного обмена уходит корнями в доинсулиновую эру [8]. Отсутствие медикаментозных методов лечения в тот период побуждало к крайнему ограничению углеводов до 8–10% общего количества потребляемых калорий, которое могло продлить жизнь людям с СД 1-го типа. Впоследствии было обосновано, что ограничение углеводов до 30–40% суточного потребления калорий может уменьшить избыточный рост плода за счет снижения постпрандиальной гликемии [9]. Следует отметить, что ни один из вариантов диет, рассматриваемых в последние десятилетия, не был эффективнее диеты с ограничением употребления углеводов менее 40% суточного рациона.
В настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении, что всем беременным женщинам рекомендуется в среднем 175 г медленно усваиваемых углеводов в сутки для обеспечения потребности плаценты, предотвращения развития кетоза у матери, а также для адекватного поступления глюкозы для развития мозга плода (33 г/сут) [10, 11].
В исследовании J.M. Yamamoto и соавт. [12] продемонстрировали, что изменение питания, по сравнению с обычным употреблением макронутриентов, включая ограничение медленно усваиваемых углеводов, приводило к снижению уровня глюкозы натощак на 0,22 ммоль/л, глюкозы после приема пищи на 0,44 ммоль/л и веса новорожденного на 171 г.
В заключении экспертов V Международного конгресса по гестационному сахарному диабету в 2005 г. были высказаны опасения по поводу более высокого потребления жиров и липидов плодом [13] при излишнем ограничении углеводов у матери. Изучение экспрессии генов в жировой ткани матерей, соблюдающих диету с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров, продемонстрировало признаки более выраженной воспалительной реакции, характерной для пациентов с избыточной массой тела или ожирением [8]. Эти данные свидетельствуют, что соблюдение диеты с излишним ограничением углеводов ухудшает действие инсулина в жировой ткани через 6–7 нед в связи с липотоксичностью, обусловленной вынужденным избыточным потреблением жира. Полученные результаты позволили сделать вывод о возможности уменьшения воспаления за счет баланса использования адекватного количества полиненасыщенных жиров и медленно усваиваемых углеводов.
Появляется все больше свидетельств положительной роли режима питания с высоким потреблением цельнозерновых культур, фруктов, овощей, рыбы, а также низкого потребления обработанной животной и жирной пищи в профилактике и лечении гестационных осложнений у беременных с СД 2-го типа и ГСД, как правило, ассоциированных с ожирением. Показано, что применение средиземноморской диеты ассоциировано с более низкой частотой ГСД и улучшенной толерантностью к глюкозе у беременных с прегестационными формами СД [14, 15].
Важной составляющей лечебного питания беременных с нарушением углеводного обмена является использование клетчатки. Пищевые волокна увеличивают время переваривания пищи. Именно поэтому углеводы, содержащие клетчатку (например, большинство овощей, бобовые), имеют низкий гликемический индекс. Благодаря абсорбирующим свойствам клетчатка снижает постпрандиальную гликемию.
В метаанализе 2017 г. [16] было высказано предположение, что риск макросомии плода снижается за счет диеты с низким гликемическим индексом и более высоким содержанием клетчатки (по сравнению с питанием, включающим низкий ГИ, а также низкое содержание клетчатки) у беременных с ГСД. Эти результаты подтверждают, что потребление клетчатки в составе любого диетического состава медленно усваиваемых углеводов может влиять на исходы для матери с ГСД и ребенка.