только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 10 / 16
Страница 1 / 20

Глава 7. Осложнения второй половины беременности у женщин с сахарным диабетом

7.1. Преждевременные роды у женщин с сахарным диабетом

Эпидемиология

Преждевременные роды (ПР) — одно из акушерских осложнений, риск развития которых значимо повышается при наличии СД у матери [1–11]. Независимо от региональных особенностей, при прегестационных типах СД и ГСД на инсулинотерапии преждевременные роды случаются в 2–4 раза чаще [2, 5–8, 12]. Частота ПР при СД 1-го типа составляет 20–30%, при СД 2-го типа 19–40% (табл. 7.1) [2, 5–7]. При развитии ГСД относительный риск (ОР) преждевременных родов увеличивается в 1,42 раза (ОР 1,42; 95% ДИ 1,15–1,77), но остается ниже, чем у пациенток с прегестационными типами СД [9].

Таблица 7.1. Частота преждевременных родов при сахарном диабете в разных странах

Страна Исследуе­мый период, источник СД
1-го типа
СД
2-го типа
ГСД (и) ГСД (д) Без нарушений углеводного обмена
Россия 2008–2017 [2] 35,3% 18,9% 16% 9,0%
Норвегия 1985–2004 [8] 26,4% 6,8%
1307 1 161 092
Франция 2012 [7] 30,4% 19,0% 8,4% 6,1%
9,2% (после 28 нед) 7,6% (после 28 нед)
1291 1907 57 629 735 519
Великобритания 2015 [6] 27,7% 39,7%
3036
Швеция 1991–2003 [5] 21%
5089 1 260 207
Швеция 2003–2014 [13] 22,3% 4,7%
2474 1 165 216
Израиль 1996–2004 [12] 27,5% 23,9% 6,0%
448 17 370

Примечание: ГСД — гестационный сахарный диабет, (д) — диетотерапия, (и) — инсулинотерапия; СД — сахарный диабет.

Отличительной особенностью преждевременных родов у пациенток с манифестными формами СД является более высокая частота индуцированных и более низкая частота спонтанных преждевременных родов (26–36%) по сравнению с долей ПР у женщин без нарушений углеводного обмена (80–86% ПР) [12–14]. При СД 1-го и 2-го типа увеличение доли индуцированных ПР преимущественно связано с необходимостью прерывания беременности оперативным путем. Тяжелая преэклампсия и дистресс плода являются превалирующими показаниями (34–45%) для досрочного родоразрешения у женщин с манифестными формами СД [10, 12]. При ГСД риск спонтанных ПР выше, чем в общей популяции, но значимо ниже, чем при прегестационных типах [9].

Факторы риска преждевременных родов при сахарном диабете

На риск развития преждевременных родов влияет ряд значимых факторов как со стороны матери, так и плода. Многочисленные исследования показали, что при СД степень компенсации углеводного обмена является наиболее значимым предиктором ПР [1, 6, 9, 15, 16]. По данным О. Kovi­lam и соавт. (2002), при СД 1-го типа прирост HbA1C на 1% ведет к увеличению риска спонтанных ПР на 37% [17]. Было показано, что существует прямая взаимосвязь между уровнем HbA1C и риском преждевременного прерывания беременности: при HbA1C менее 6,5% частота невынашивания — 17,7%, при диапазоне HbA1C 6,5–8,0% — 33%, при HbA1C более 8,0% — достигает 57–60% [18]. J.F. Ludvigsson и соавт. (2019) на данных популяционной когорты 2474 пациенток с СД 1-го типа продемонстрировали схожее увеличение частоты ПР: от 13,2% при прегравидарном уровне HbA1C менее 6,5%, до 37,5% при HbA1C более 9,1% [13]. По данным другого популяционного исследования H.R. Murphy и соавт. (2017), достижение целевых значений HbA1C менее 6,5% к 24-м неделям гестации значимо снижает риск ПР при прегестационных типах СД: при СД 1-го типа (n = 1563) — с 48,0 до 30,4%, при СД 2-го типа (n = 1386) — с 35,7 до 21,6% [6]. Согласно F.F. Lauszus и соавт. (2006), превышение порога HbA1C 7,7% при сроке гестации 8 нед резко увеличивает риск прежде­временного прерывания беременности до 40% среди пациенток с СД 1-го ти­па [15]. Таким образом, поддержание эугликемии у женщин с СД на этапе планирования и во время беременности снижает риск развития ПР.

По результатам исследования HAPO, уровень гликемии после нагрузки при проведении орального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы ассоциирован с увеличением риска ПР: ОШ развития ПР при превышении референсных значений через 1 ч составляет 1,18 (95% ДИ 1,12–1,25), через 2 ч — 1,16 (95% ДИ 1,10–1,23) [1].

Кроме качества гликемического контроля, при СД к детерминантам ПР со стороны матери относятся микрососудистые осложнения, АГ, ожирение, инфекционные факторы и возраст матери более 35 лет, со стороны плода: его макросомия, диабетическая фетопатия, ВПР, многоводие. Характеристика данных факторов и их вклад в реализацию ПР представлены в табл. 7.2 и 7.3.

Для продолжения работы требуется вход / регистрация