Глава 1. Общие вопросы

1.1. Частота и классификация острой спаечной кишечной непроходимости у детей

Среди всех видов кишечной непроходимости, острая спаечная кишечная непроходимость у детей составляет 30–40%. По данным А.Ф. Дронова, Ю.Ф. Исакова, число релапаротомий по поводу спаечной кишечной непроходимости у детей выполняется до 60%. Последние годы отмечен рост спаечной кишечной непроходимости в связи с увеличением количества и объема оперативных вмешательств.

Острая спаечная кишечная непроходимость у детей занимает особое место. По данным А.В. Чернова (2006), Ю.Ю. Соколова с соавт. (2009), В.В. Подкаменева (2013), А.Ф. Дронова (2018), острая странгуляционная кишечная непроходимость (ОСКН) у детей встречается от 5 до 12,4% от всех больных, поступающих в хирургический стационар. Послеоперационная летальность при этом колеблется до 28,4%.

Наиболее часто ОСКН у детей является следствием перенесенных в прошлом оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Среди них главной причиной являются перенесенные операции по поводу деструктивного аппендицита, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологических заболеваний у девочек, опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, травм и т.д.

Брюшные тяжи также могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Среди врожденных брюшинных сращений, приводящих к острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости у детей, значительное место занимают такие пороки и аномалии желудочно-кишечного тракта, как незавершенный поворот кишечника, заворот средней кишки и синдром Ladd, врожденные сращения и тяжи в зоне илеоцекального угла, аномалии желточного протока и т.д. Острая спаечная странгуляционная кишечная непроходимость возникает также при ущемлении петли кишечника во врожденных отверстиях брыжейки тонкого кишечника.

У старших детей после аппендэктомии острая страгуляционная кишечная непроходимость встречается у 3% детей, после колоректальных операций — у 14%, при закрытии илеостомы — у 25% детей.

По мнению В.И. Петлах с соавт. (2012), у 75% детей острая спаечная кишечная непроходимость возникает в первые 2 года после перенесенных оперативных вмешательств в периоде новорожденности. После операции по поводу синдрома Ladd ОСКН возникает в 24% случаев, при операции на толстой кишке — в 2,5%, при операциях на тонкой кишке — у 5,4 % детей.

Отечественная и зарубежная классификация разделяет кишечную непроходимость на врожденную и приобретенную, динамическую и механическую. Механическая непроходимость подразделяется на обтурационную и странгуляционную. Чаще всего странгуляционная кишечная непроходимость возникает после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости и трактуется как спаечная странгуляционная кишечная непроходимость. Врожденная странгуляционная кишечная непроходимость встречается реже и в основном у детей раннего возраста. К.С. Симонян, Ю.Л. Шальков спаечную странгуляционную кишечную непроходимость подразделяют на раннюю и позднюю. О.И. Блинникова, в зависимости от распространенности спаечного процесса, спаечную кишечную непроходимость подразделяет на 4 степени. А.Ф. Дронов классификацию спаечной кишечной непроходимости у детей ставит в зависимости от морфологических вариантов, которые выявляются при лапароскопии. В 2016 году Ю.Ф. Исаков в национальном руководстве по детской хирургии спаечную кишечную непроходимость разделяет на раннюю и позднюю стадии. В ранней стадии он выделяет острую и подострую формы. Поздняя стадия подразделяется на острую, подострую и сверхострую. А.Ю. Разумовский, Д.А. Морозов, Ю.Ю. Соколов, О.В. Карасева считают, что спаечную кишечную непроходимость у детей следует разделить на острую и подострую формы.

В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ «Спаечная кишечная непроходимость у детей», утвержденных Российской ассоциацией детских хирургов в 2018 г., с клинической точки зрения непроходимость, вызванную спайками брюшины, следует рассматривать как две разные формы.

Острая спаечная динамическая непроходимость (76%), обусловленная функциональной перегрузкой желудочно-кишечного тракта, при отсутствии полного перекрытия просвета кишки и вызывает частичную кишечную непроходимость.

Острая спаечно-механическая непроходимость (24%), которая подразделяется на:

▪ обтурационную;

▪ странгуляционную.

А.Ю. Разумовский (2018), Д.А. Морозов (2018), Ю.Ю. Соколов (2018), О.В. Карасева (2018) считают, что спаечно-динамическая кишечная непроходимость обусловлена функциональной перегрузкой желудочно-кишечного тракта, при отсутствии полного перекрытия просвета кишки и вызывает частичную кишечную непроходимость.

Спаечно-механическая форма кишечной непроходимости может быть обтурационной или странгуляционной.

Обтурационная форма кишечной непроходимости развивается в результате внешнего сдавления кишки. Начальным механизмом развития непроходимости является нарушение транзита по кишечнику с включением в патологический процесс микроциркуляторного русла приводящей петли в более поздние сроки.

При спаечной странгуляционной форме кишечной непроходимости с самого начала нарушается кровообращение в сосудах кишки за счет внешнего сдавления или ущемления наряду с прекращением кишечного транзита, что определяет наступление некроза кишки (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Варианты острой странгуляционной кишечной непроходимости (цит. по Р.А. Женчевский, 1989): а — перетяжка спайкой петли кишки; б — перекрут кишки и ущемление спайкой; в — перекрут кишки; г — перехлест толстой кишки тонкой; д — ущемление петли кишки спаечным процессом; е — ущемление петли кишки в дефект брызжейки; ж — предавливание петли кишки мощной спайкой; з — удавка корня брызжейки петлей кишки