В детском возрасте большой удельный вес занимают брюшные сращения. Возникающие спайки при этом как в верхнем этаже, так и в нижнем, создают сдавление кишечника. В зависимости от степени сдавления возникает острая спаечная врожденная кишечная непроходимость, у детей более старшего возраста она чаще возникает после перенесенного деструктивного аппендицита и перитонита или после лапаротомий по поводу других операций на органах брюшной полости.
Спаечный процесс в брюшной полости встречается более чем в 90% оперированных больных (К.С. Симонян, 1966). Но наличие этого процесса еще не означает болезнь. У многих в брюшной полости имеется обширный спаечный процесс, но он ничем не проявляется и обнаруживается случайно. Термин «частичная спаечная кишечная непроходимость» не отражает полностью течение болезни.
Необходимо отметить, что в противоположность другим формам механической непроходимости кишечника острая спаечная кишечная непроходимость часто купируется консервативными средствами без экстренного вмешательства. По нашим данным, из 792 детей с острой спаечной кишечной непроходимостью 608 (76,8%) были отпущены. Им поставлен диагноз острой спаечной динамической кишечной непроходимости. Из 184 (23,3%) детей с острой механической кишечной непроходимостью у 95 (12%) была острая обтурационная кишечная непроходимость, у 89 (11,2%) острая спаечная (странгуляционная) кишечная непроходимость (ОСКН).
Из 89 детей с ОСКН большинство ранее оперированы по поводу острого аппендицита, инвагинации, врожденных пороков желудочно-кишечного тракта, язвенно-некротического энтероколита, операциях на женских половых органах, травмах брюшной полости и т.д.
В отличие от функционально-динамических нарушений на фоне спаек, при острой спаечной (странгуляционной) непроходимости тактика хирурга отличается от таковой при заворотах кишечника, ущемленных грыжах, инвагинации и других механических формах непроходимости кишечника.
Спаечная (странгуляционная) непроходимость сопровождается нарушением кровообращения, лимфооттока и сдавлением нервов брыжейки. Это самый тяжелый вид спаечной непроходимости. Ущемление кишечной петли вместе с брыжейкой может быть передавлено тяжем, рубцово-измененной прядью большого сальника, врожденной спайкой (ductus omphaloentericus) и т.д. Петля тонкой кишки может быть перегнута под острым углом, перевернута и фиксирована под воздействием сращений. В результате ущемления или закручивания кишечной петли не только наступает обтурация просвета, но и нарушение крово- и лимфообращения, сдавливаются нервы соответствующего сегмента брыжейки и кишки. Вследствие возникших патоморфологических изменений страдает не только пассаж по кишечной трубке. Из-за острой ишемии сегмента брыжейки и кишки нарушаются окислительные и обменные процессы в тканях. Это ведет к накоплению токсических продуктов. Резко выраженная интоксикация у этих детей обусловлена всасыванием содержимого приводящей петли продуктов нарушенного метаболизма в тканях ущемленного сегмента и выпота из свободной брюшной полости. Состояние больного быстро становится крайне тяжелым.
При спаечной непроходимости возможны варианты течения заболевания (Р.А. Женчевский, 1989). В.С. Савельев (2014) острую кишечную непроходимость (обтурационную и странгуляционную) подразделил на III стадии в зависимости от начала заболевания: начальную (до 12 ч), промежуточную (12–24 ч) и терминальную (24 ч и более). В отличие от В.С. Савельева, мы у детей острую спаечную кишечную непроходимость подразделили также на III стадии: компенсированную (до 12 ч), субкомпенсированную (12–24 ч) и декомпенсированную (24 ч и более).
Механизм спаечной непроходимости связан с передавливанием петли кишки вместе с брыжейкой, подобные нарушения развиваются и при инвагинации кишок, и при ущемленных паховых грыжах. Это вызывает резкую боль у ребенка, вплоть до коллаптоидного состояния. Боли длятся, пока не погибнут нервные окончания ущемленной кишки. Это компенсированная стадия, которая длится не менее 12 ч. В этой стадии органические изменения в интрамуральных нервных приборах отсутствуют, а микроциркулярные сдвиги носят переходящий характер. С переходом во II стадию наблюдаются более выраженные нарушения и органические изменения в автономных нервных структурах. Эта стадия субкомпенсированная, которая длится до 24 ч с момента заболевания. Боли уменьшаются, но появляются признаки интоксикации, обезвоживания и пареза кишечника.
В III стадии (декомпенсированной) наступает некроз кишки, возникает перфорация кишки и перитонит. Состояние становится крайне тяжелым за счет выраженного эндотоксикоза и шока.
Тот же механизм возникает и при других нозологических заболеваниях, где имеется механизм странгуляционной непроходимости (инвагинация, ущемленная грыжа, врожденная спаечная непроходимость кишечника). При ущемленной паховой грыже содержимое сдавливается в апоневротическом кольце и не вправляется в брюшную полость. Длительность заболевания влияет на характер клинической картины. При этом развиваются выраженные нарушения кровоснабжения, вплоть до некроза ущемленного органа. В сроки до 12 ч не возникает резких циркуляторных нарушений в стенке ущемленной петли кишки. В то же время у новорожденных и детей первых лет жизни имеет место нарушение микроциркуляции ущемленных петель кишки в более ранние сроки. Ущемленные паховые грыжи относят к странгуляционным видам непроходимости и определяются в первую очередь состоянием жизнеспособности и степенью ущемления кишечной петли.
В поздние сроки (через 24 ч и более) наступают симптомы интоксикации вследствие некроза петли ущемленной кишки и перитонита.
Странгуляционный механизм присутствует также у детей с инвагинацией кишечника. В I стадии происходит внедрение одной кишки в другую. При этом происходит ущемление брыжейки тонкого кишечника. В поздней стадии (через 24 ч и более) наступает некроз головки инвагината и перитонит.
При всех видах спаечной странгуляционной кишечной непроходимости возникает ишемия кишки. Степень ущемления зависит от многих факторов. В одних случаях некроз кишки может наступить и через 8–12 ч от начала заболевания. В других случаях, при поздних стадиях, ущемленная кишка может сохранить свою жизнеспособность. К сожалению, поставить диагноз и определить степень ущемления кишки до операции порой не представляется возможным.