Результаты БПТ с метахолином и дозированной физической нагрузкой в зависимости от степени тяжести БА у детей 15. Проведение спирометрии у детей

Самым распространенным спирометрическим исследованием в педиатрической практике является регистрация кривой поток–объем форсированного выдоха [6, 9, 12]. Этот метод может использоваться у пациентов, способных выполнить форсированный выдох. В широкой практике метод рекомендован при обследовании детей старше 6 лет. Но некоторые дети моложе указанного возраста способны адекватно выполнить маневр форсированного выдоха (в 4–5 лет).

Форсированный выдох выполняется из положения максимального вдоха, при этом время выдоха не устанавливается в отличие от исследования взрослых пациентов. В педиатрической практике важно контролировать время достижения пикового потока, которое не должно превышать 0,1 с. В современных приборах можно сопоставить несколько кривых поток–объем, выполненных в процессе исследования. Это позволяет оценить правильность выполнения маневра, индивидуальные особенности и воспроизводимость.

Сам форсированный выдох является функциональной нагрузкой, поэтому между попытками необходимо выдерживать паузы. Маневр форсированного выдоха необходимо повторять у детей не менее трех раз даже при высоких показателях. Только регистрируя одновременно несколько кривых, можно выявить синдром «бронхообструкции от спирометрии» (рис. 38), при котором с каждым последующим маневром наблюдается уменьшение площади под кривой и соответственно снижение регистрируемых показателей.

Рис. 38. Синдром «обструкции от спирометрии». Последующие кривые становятся меньше по площади и соответственно снижаются параметры кривой поток–объем

Об изменении бронхиальной проходимости судят по оценке ряда параметров: объема форсированного выдоха за 1 с и скоростных показателей. Стойкое изменение объема легких (ФЖЕЛ ) при нескольких визитах диктует необходимость более углубленного функционального обследования пациента с обязательным исследованием структуры общей емкости легких (любым доступным методом).

Полученные показатели выражаются в процентах от ДВ. Установлены границы отклонения изучаемых параметров ФВД у здоровых детей. Для оценки границ нормальных значений применяют перцентильное распределение. Для больных БА Б.П. Савельев и И.С. Ширяева (2001) предложили выделять 4 степени нарушений бронхиальной проходимости (табл. 10) [9].

Таблица 10. Нижние границы нормальных значений и патологических отклонений кривой поток–объем у детей с БА

	Норма	Условная норма	Степень нарушений бронхиальной проходимости
	Норма	Условная норма	минимальные	умеренные	выраженные	резкие
ФЖЕЛ	88	81	81	81	81	<81
ОФВ₁	89	81	81	81	60	<60
ПОС	83	71	71	71	56	<56
МРС₂₅	84	74	74	74	42	<42
МОС₅₀	84	72	72	56	29	<29
МОС₇₅	78	62	62	41	28	<28
СОС_25-75	83	71	71	55	36	<36
COC_75-85	74	54	54	28	<28	<28

Оценка нарушений не может быть привязана к какому-либо конкретному заболеванию. Задача врача функциональной диагностики заключается в установлении нарушения вентиляционной функции легких и выявлении характера изменений: обструктивного, рестриктивного или смешанного.

Как видно из табл. 10, показатели при условной норме и минимальных нарушениях идентичны. Различие заключается лишь во временны́х характеристиках: при нарушениях увеличиваются среднее транзитное время и время выдоха ФЖЕЛ. Анализ показателей кривой поток–объем позволяет выявить нарушения бронхиальной проводимости, степень или тяжесть этих нарушений, а также уровень поражения: нарушения проходимости периферических бронхов, крупных (или центральных) бронхов или их сочетание (генерализованные нарушения). Данное положение продолжает быть актуальным для педиатрической практики, но не актуально для взрослых (см. главу 5).

Начальная часть кривой поток–объем характеризует проходимость центральных дыхательных путей. Снижение показателей ОФВ₁, ПОС и МОС₂₅ при хорошей воспроизводимости кривой свидетельствует о нарушении проходимости крупных бронхов. Уменьшение потоков на уровне 50% и 75% выдохнутого легочного объема (МОС₅₀ и МОС₇₅) и показателей СОС₂₅₋₇₅ и СОС₇₅₋₈₅ говорит о нарушении проходимости периферических дыхательных путей. Генерализованная обструкция характеризуется снижением всех показателей, уменьшением площади под кривой, а в выраженных случаях и уменьшением легочного объема.

Вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей решается бронходилатационными пробами. Существует точка зрения, что проводить эти пробы не следует, однако клиническая практика свидетельствует об обратном. Проведение бронходилатационных проб позволяет ответить на вопрос, обратима ли обструкция у конкретного пациента или нет. Практика показывает, что встречаются случаи отрицательного ответа на ингаляционные бронхолитики. Они объясняются несколькими причинами, в том числе снижением чувствительности к данному препарату, блокадой β-адренорецепторов, доминированием другого ведущего механизма обструкции (отеком слизистой, гиперсекрецией слизи и др.).

Если пациент получает бронхолитики, то для правильной оценки теста их необходимо отменить до начала исследования (эти рекомендации аналогичны и для взрослых):