Атопический дерматит — мультифакториальное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
В настоящее время атопический дерматит рассматривается как заболевание, ассоциированное с иммунной дисрегуляцией и дисфункцией кожного барьера.
Атопический дерматит связан с рядом других иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, включая ревматоидный артрит, болезнь Крона, язвенный колит, гнездную алопецию, витилиго и системную красную волчанку. Имеющиеся данные показывают, что риск болезни Крона у пациентов с атопическим дерматитом на 34% выше по сравнению с общей популяцией. Кроме этого, пациенты с атопическим дерматитом имеют в 1,23 раза повышенный риск развития язвенного колита и на 72% выше вероятность развития ревматоидного артрита. Существующие данные о повышенном риске вовлечения в патологический процесс наряду с кожей ряда других органов и систем позволяют рассматривать тяжелые и среднетяжелые формы атопического дерматита как хроническое, иммуно-ассоциированное заболевание.
К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний.
С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую — происходит переключение с Th2- на Th1, Th17-иммунный ответ. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31, ИЛ-22 и интерферон γ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1). Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE. ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при атопическом дерматите.
Степень тяжести атопического дерматита
Легкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), продолжительностью рецидива до 1 мес преимущественно в холодное время года (индекс SCORAD <25). Длительность ремиссии составляет 8–10 мес и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.
При среднетяжелом течении отмечается распространенный характер поражения (индекс SCORAD 25–50). Частота обострений — 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 мес. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.
При тяжелом течении заболевания кожный процесс носит распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений — 5 раз в год и более, длительность ремиссии — 1–1,5 мес) (индекс SCORAD >50). Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушению сна.
Согласно рекомендациям EADV (Европейской академии дерматологии и венерологии, 2018 г.), в зависимости от степени тяжести, для лечения атопического дерматита рекомендуется следующая терапия:
- в случае легкой степени (SCORAD <25) «реактивная» терапия топическими ГКС II класса активности или, в зависимости от остроты проявлений, топические ингибиторы кальциневрина, средства базового ухода;
- при средней степени (SCORAD 25–50) «проактивная» терапия топическим такролимусом или топическими ГКС II или III классов активности, ультрафиолет-терапия, психологическое консультирование, климатотерапия, средства базового ухода;
- в случае тяжелой степени (SCORAD >50) системная иммуносупрессивная терапия: дупилумаб, циклоспорин А; при необходимости — короткие курсы пероральных кортикостероидов; ПУВА-терапия.
Согласно российским федеральным клиническим рекомендациям «Атопический дерматит» (2021 г.), всем пациентам с атопическим дерматитом, независимо от степени тяжести, рекомендуются увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно. Пациентам с атопическим дерматитом легкой степени тяжести рекомендуется наружная терапия топическими ГКС, топическими ингибиторами кальциневрина. Применение топических ГКС низкой и умеренной активности рекомендовано при легком течении атопического дерматита, а при среднетяжелом и тяжелом течении целесообразно применение активных и высокоактивных топических ГКС в минимальных эффективных дозах. Пациентам со средней тяжестью течения и тяжелой формой атопического дерматита рекомендуются топические ингибиторы кальциневрина, фототерапия и системная иммуносупрессивная терапия.
Пациентам при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести с 6 лет рекомендован ГИБП, ингибитор интерлейкинов 4 (ИЛ-4) и 13 (ИЛ-13) — дупилумаб. Также при тяжелом течении атопического дерматита у взрослых возможно назначение циклоспорина А. Пациентам с тяжелым течением атопического дерматита при необходимости назначаются коротким курсом системные ГКС перорально (реже — парентерально).
В настоящее время, с целью оптимизации терапии среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита, активно применяются ингибиторы Янус-киназ. Это объясняется тем, что очевидно целесообразно воздействовать одномоментно на несколько путей развития воспаления и хронического зуда при атопическом дерматите, которые инициируются различными цитокинами (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-22, интерферон γ;, ТСЛП и ИЛ-31), использующими универсальный сигнальный путь JAK-STAT и, в частности, через JAK1. В мире и Российской Федерации для лечения среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита у взрослых пациентов и детей от 12 лет и старше одобрен препарат упадацитиниб, который представляет собой таблетированную форму селективного ингибитора JAK-1.