Антенатальная охрана плода — совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для внутриутробного развития эмбриона и плода с целью предупреждения заболеваний, аномалий развития и гибели плода и новорожденного.
В настоящее время насчитывается около 5 миллионов лекарственных средств, с которыми возможно контактирование человека, но действие лишь 1600 из них изучено в опытах на беременных лабораторных животных. При этом многие беременные женщины имеют те или иные проблемы со здоровьем, что ставит их перед необходимостью приема лекарственных препаратов.
Лекарственные средства могут нарушить эмбриогенез, воздействуя на половые клетки еще до их слияния, вызывая хромосомные аномалии и генные мутации. В связи с этим имеет значение употребление лекарственных средств не только матерью, но и отцом.
Велика опасность повреждения яйцеклеток различными веществами, принятыми женщинами даже задолго до развития беременности, поскольку между образованием и оплодотворением яйцеклеток проходит очень много времени — порой десятки лет.
Можно различить три варианта неблагоприятного влияния ксенобиотиков на эмбрио- и фетогенез: эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое.
Эмбриотоксическое действие препаратов заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу или бластоцисту, находящуюся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Эмбрион питается секретом эндометрия. Изменение состава этого секрета или попадание в него повреждающего агента могут нарушить развитие зародыша и привести в большинстве случаев к его гибели. Попадание лекарственных веществ в маточный секрет происходит преимущественно путем простой диффузии. Из маточного секрета (тоже чаще всего посредством простой диффузии) некоторые лекарственные вещества способны попасть в бластоцисту (например, сульфаниламиды, салицилаты, кофеин, никотин, изониазид, фенобарбитал и др.)
Тератогенное действие вещества — способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных аномалий.
Опасность тератогенного действия особенно велика в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей эмбриона — между 3-й и 8-й неделями гестации. Попадание тератогенного вещества в дифференцирующуюся ткань вызывает ее повреждение. Аномалии могут быть также следствием нарушения фетоплацентарного кровотока (из-за введения сосудосуживающих или гипотензивных средств). Однако основное значение все же имеет прямое действие на ткани эмбриона препарата или его метаболитов.
Проникновение лекарств через плаценту зависит от интенсивности фетоплацентарного кровотока, структуры плаценты и физико-химических свойств вещества.
Увеличивают маточный кровоток эстрогены, особенно на ранних сроках беременности. Сужение же сосудов в маточно-плацентарной системе происходит под влиянием катехоламинов (норадреналин, адреналин). Нарушают маточно-плацентарный кровоток гистамин, серотонин. Вдыхание избыточных концентраций кислорода может привести к сужению сосудов плаценты. Ухудшение фетоплацентарного кровотока очень опасно, так как гипоксия плода может нарушить его развитие не меньше, чем прямое влияние лекарственных средств.
Большинство лекарственных веществ проникают через плаценту путем простой диффузии без затраты энергии по градиенту концентрации (то есть из области большей концентрации в сторону меньшей концентрации). Интенсивность диффузии находится в обратной зависимости от толщины плаценты (уменьшающейся к концу беременности).
Помимо плаценты, лекарственные вещества попадают к плоду из амниотической жидкости, в которую они проникают через плодные оболочки (параплацентарно). Наличие лекарственного вещества в амниотической жидкости может поддерживать его концентрацию в плазме крови плода, поскольку оно может проникать к нему путем простой диффузии через кожу (кожа плода до 16 нед гестации не представляет собой барьера для проникновения веществ), пупочный канатик, а также легкие и, после заглатывания, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Проницаемость плаценты возрастает по мере развития беременности, а также при заболеваниях матери, например при сахарном диабете, поздних гестозах, инфекциях.
Плацента способна к биотрансформации ксенобиотиков. В ней обнаружены ферментные системы, подвергающие окислению, восстановлению, гидролизу попавшие в нее вещества. Конечно, процессы эти происходят значительно менее интенсивно, чем в печени, однако они в какой-то мере все же ограничивают поступление ксенобиотиков к плоду.
Тератогенное действие ксенобиотиков зависит от ряда обстоятельств.
- Срок беременности. Наиболее тяжелые пороки, не совместимые с жизнью, возникают от повреждающего действия на ранних этапах эмбриогенеза (3–8 нед). Они заключаются в грубых нарушениях развития головного мозга, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и др. После 8 гестационных недель, то есть в конце эмбрионального периода, тератогенное вещество может вызвать менее тяжелые пороки, в ряде случаев совместимые с жизнью, но они делают человека инвалидом на всю жизнь.
- Величина принятой дозы и длительность применения препарата имеют огромное значение.
- Появлению тератогенеза у беременной способствуют нарушения функций элиминирующих органов, особенно печени и почек. Недостаточная их активность приводит к кумуляции вещества, появлению высоких его концентраций в организме женщины и плода.
- Возраст женщины. Чем она старше, тем больше нарушений в функциях ее жизненно важных органов, больше опасность повреждения ее яйцеклеток, а следовательно, и опасность действия лекарств на ее эмбрион.
- Существенное значение для развития тератогенного эффекта имеют генетические особенности родителей и плода. В семьях с отягощенным генетическим фоном, в родственных браках вероятность проявления тератогенного эффекта того или иного вещества выше.
Фетотоксическое влияние ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии препаратов на плод.
В настоящее время существуют различные классификации лекарственных средств в соответствии со степенью их опасности для человеческого плода. В связи с этим выделяются три группы веществ.