Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы МБТ, но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулеза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), состояние после трансплантации внутренних органов, а также при ряде вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании этот риск существенно возрастает [1, 2].
Пандемия новой коронавирусной инфекции, стартовавшая в 2019 г., внесла свои коррективы в эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу: число вновь диагностированных пациентов существенно сократилось, а число умерших в 2020 г. увеличилось до 1,5 млн. Не имея возможности пройти диспансерное обследование и своевременно получить медицинскую помощь, пациенты обращались к врачу слишком поздно, на стадии развития тяжелых необратимых изменений и осложнений. В результате доля умерших от туберкулеза удвоилась и достигла 30% [3].
Роль ВЛТ недооценена как медициной и официальной статистикой, так и населением. Низкий уровень настороженности в отношении внелегочных локализаций туберкулеза приводит к поздней диагностике, когда терапевтические возможности исчерпаны и хирургическое вмешательство неизбежно. Неэффективность антибактериальной терапии урогенитальных инфекций объясняют резистентностью патогена, в то время как это может быть туберкулез мочеполовой системы, протекающий под маской неспецифических заболеваний. ВЛТ не имеет патогномоничных симптомов; выделение микобактерии при этих формах заболевания скудное, непостоянное и трудноуловимое, а при некоторых локализациях отсутствует вообще (например, при туберкулезе надпочечника, селезенки, перикарда). Гистологическая верификация не всегда возможна; в ряде случаев риск получения ткани для патоморфологического исследования превышает возможную пользу и чреват генерализацией процесса.
В результате ВЛТ нередко диагностируют на стадии тяжелых осложнений или интраоперационно в общей лечебной сети — опять же, при выполнении ургентных операций по поводу тяжелых осложнений (абсцесс печени, пионефроз, маточное кровотечение и т.д.). Сопутствующая ВИЧ-инфекция кардинально меняет как клиническую, так и патоморфологическую картину ВЛТ, что привносит дополнительные трудности в его своевременную диагностику.
Последним штрихом является отказ официальной статистики учитывать внелегочные формы туберкулеза у больных туберкулезом легких.
Все это приводит к тому, что мы не видим истинной картины эпидемиологии ВЛТ. Однако пренебречь им нельзя, так как поражение разных органов и систем требует дифференцированного подхода к лечению.
Туберкулез половых органов диагностируют редко, в основном вследствие неспецифичности симптомов и отсутствия должной настороженности [4].
Анализ структуры заболеваемости, по данным литературы, затруднен по ряду причин, основными из которых являются различные классификации внелегочных локализаций туберкулеза, отсутствие унифицированной терминологии. Скажем, в Бангладеш у половины больных с ВЛТ диагностирован туберкулез лимфатических узлов [5]. О каких лимфатических узлах идет речь — непонятно. Однако туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезный мезаденит — это разные локализации, требующие разного подхода. В некоторых странах туберкулез плевры и внутригрудных лимфатических узлов относят к внелегочным локализациям; в других, в первую очередь в Российской Федерации и Белоруссии, их логично расценивают как проявление ТОД [6, 7].
Даже в одном регионе в разные периоды спектр ВЛТ существенно колеблется. С 2006 по 2016 г. в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах доля туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС) увеличилась вдвое, а доля туберкулеза мочеполовой системы, напротив, уменьшилась почти в 2 раза [8]. Многие авторы оценивают суммарный спектр ВЛТ за длительный период — 10–20 лет (США) [9, 10]. На примере Сибири мы видим, что это некорректно.
В Саудовской Аравии с 2015 по 2019 г. доля туберкулеза лимфатических узлов (неизвестной локализации) увеличилась на 13,6%, а доля туберкулеза мочеполовой системы возросла в 4 раза [11, 12]. Минимальная доля туберкулеза плевры (3,4%) зафиксирована в Австралии в 2008–2015 гг., максимальная (47,4%) — в Южной Корее в 2015 г. [13, 14].
Минимальная доля туберкулеза мочеполовой системы составила 1,1% в Саудовской Аравии в 2015 г., максимальная (35,0%) — в Сибири в 2006 г. [8, 9]. Минимальная доля костно-суставного туберкулеза (КСТ) (по 5%) пришлась на Испанию (2013–2016), Бразилию (2007–2011) и Саудовскую Аравию (2019) [11, 15, 16]. Туберкулез ЦНС реже всего диагностировали в Польше в 2013 г. (1,7%), чаще всего — в Сибири в 2016–2017 гг. (18,7%) [8].
В тех странах, где абдоминальный туберкулез выделяют в отдельную позицию, эта локализация встречается с частотой от 6% (Гана; 2010–2013) до 18,7% (Саудовская Аравия; 2019) [11, 17]. В Австралии неожиданно часто диагностировали туберкулез перикарда (3,4%), туберкулез кожи (5%) и туберкулез глаз (2,6%) [14]. Туберкулез глаз в отдельную строку выделяют также в Бразилии (2007–2011); здесь на эту локализацию пришлось 2% [8]. В Сибири в 1999 г. туберкулез глаз занимал 7,4% в структуре заболеваемости ВЛТ, в 2008 г. его доля уменьшилась до 4,4%. С 2009 г. в Российской Федерации туберкулез глаз как самостоятельную локализацию ВЛТ официальная статистика не учитывает [7, 8].
Выявлена большая диспропорция и по возрастному спектру заболевших. Так, анализ данных по Сибири, Таджикистану и Германии, представленный на рис. 1, свидетельствует, что в благополучном регионе урогенитальный туберкулез (УГТ) преимущественно диагностируют в старшем возрасте, а в эпидемически напряженных областях — у более молодых.
Рис. 1. Возрастной спектр больных урогенитальным туберкулезом в разных регионах. СФО — Сибирский федеральный округ; ДФО — Дальневосточный федеральный округ
Возможно, в эпидемически неблагополучных регионах УГТ протекает более ярко, возможно, там выше уровень настороженности и ниже продолжительность жизни, что приводит к более высокой заболеваемости у лиц молодого возраста.