Туберкулез является одной из наиболее частых причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин, особенно в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом [1–4]. H.H. Sheikh и соавт. [5] приводят пример женщины с первичным бесплодием, у которой туберкулез гениталий был установлен после диагностической лапароскопии. N. Gupta и соавт. [1] проанализировали результаты операционных находок 85 инфертильных женщин и пришли к выводу, что основной причиной бесплодия являются фиброз и поражение маточных труб вследствие туберкулеза гениталий.
Sindhu N. Tripathy и Satchida N. Tripathy [6] полагали, что туберкулез гениталий осложняется бесплодием более чем у половины пациенток (58%), — и основная причина — это склеротические процессы в маточных трубах.
Не только туберкулез гениталий негативно влияет на репродуктивную функцию женщин — нарушения менструального цикла были обнаружены у 66% женщин, больных туберкулезом легких. После завершения курса противотуберкулезной терапии цикл нормализовался у 76% пациенток [7, 8].
Диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций у беременных затруднена, поскольку нет надежного, достоверного и безопасного метода [9]. Сравнивали эффективность внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с QuantiFERON Gold In-tube (QGIT) и пришли к выводу, что информативность обоих недостаточна [10]. Туберкулез гениталий диагностировали у 5–20% бесплодных женщин. Если беременность у женщины, больной туберкулезом гениталий, все же возникала, она, как правило, сопровождалась тяжелыми осложнениями, имела тенденцию к самопроизвольному прерыванию [11]. При туберкулезе гениталий выше шанс развития внематочной беременности [12].
Недиагностированный и, соответственно, нелеченый туберкулез легких у беременной может привести к смерти и матери, и ребенка [13]. Боль в животе у беременной редко наводит врача на мысль о туберкулезе, однако описаны случаи туберкулезного аппендицита и перфоративного туберкулеза кишечника у беременных, которые были распознаны несвоевременно [14, 15].
Описан случай тяжелых родов ВИЧ-инфицированной матери, больной туберкулезом легких, с последующей смертью женщины и ее ребенка [16], хотя известны случаи и благополучного родоразрешения беременной, больной туберкулезом легких, здоровым ребенком, который не заболел туберкулезом в течение года (срок наблюдения) [17]. Наше собственное наблюдение подтверждает благоприятное влияние беременности на туберкулез, но демонстрирует негативные последствия заболевания и его лечения для ребенка.
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 23 года, находилась на лечении во 2-м терапевтическом отделении ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» с 04.04.2013 по 06.11.2013 по поводу инфильтративного туберкулеза правого легкого в фазе распада и обсеменения.
Анамнез жизни: брат болел и умер от туберкулеза в 2004 г. Сестра болела и умерла от туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью микобактерии в 2013 г. Хронических заболеваний нет, но не реже двух раз в год переносит острое респираторное заболевание. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с гражданским мужем регулярная, контрацепция презервативом. Беременности в 2010, 2011 и 2012 г. были прерваны абортом по желанию пациентки.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, малярию, глистные инвазии, клещевой энцефалит отрицает. Не курит, наркотики, алкоголь не употребляет. Последнее место работы — администратор автомойки. В настоящее время не работает. Проживает с семьей умершей от туберкулеза сестры (вдовец, сын 14 лет, дочь 6 лет) в трехкомнатной квартире. Все члены семьи, включая нашу пациентку, состоят на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, получают профилактическое лечение как контактные.
Характеристика и особенности течения болезни: А. состоит на учете у фтизиатра с 2002 г. по контакту с сестрой. Изменения в легких впервые выявлены в январе 2008 г., выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез S1–2 правого легкого без бактериовыделения, по поводу чего была госпитализирована во 2-е терапевтическое отделение ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» 31.01.2008. Выписана 11.06.2008 с хорошим, но нестойким результатом. Больная трижды получала полноценные курсы противотуберкулезной химиотерапии, трижды выписывалась с хорошим эффектом, и трижды через 1–3 года туберкулез рецидивировал. Учитывая характер заболевания, в 2013 г. для лечения третьего рецидива туберкулеза больной была назначена многокомпонентная химиотерапия: капреомицин в дозе 100 мг ВВК, пиразинамид в дозе 1500 мг внутрь, этамбутол (ЕМБ-Фатол 400♠) в дозе 1200 мг внутрь, левофлоксацин в дозе 500 мг внутрь, ПАСК в дозе 8000 мг внутрь. Переносимость лечения была хорошая.
Рентгенологически определялись несколько полостей распада, множественные разнокалиберные очаги с признаками перифокальной инфильтрации. Через 2 мес была отмечена положительная динамика: существенное уменьшение размеров каверн, частичное уплотнение очагов и уменьшение перифокальной инфильтрации. Еще через 2 мес (04.09.2013): продолжается положительная динамика в виде уменьшения количества очагов, часть очагов уплотняется. Однако на фоне фиброза сохраняется полость.
Пациентку предупредили, что необходима качественная контрацепция (барьерный метод и оральные контрацептивы), и она следовала рекомендациям врача, однако 09.09.2013 была диагностирована прогрессирующая беременность 7–8 нед.
К этому времени пациентка получала препараты в течение 7 мес, трижды была рентгенологически обследована. Фтизиатром было рекомендовано прерывание беременности по медицинским показаниям, однако в женской консультации женщину направили к психологу, который убедил А. сохранить ребенка.
Противотуберкулезная терапия была прекращена в связи с плохой переносимостью: с первых дней беременности отмечались рвота после приема препаратов, непрерывная тошнота.
Пациентка выписана под наблюдение участкового фтизиатра и акушера-гинеколога 06.11.2013. Были диагностированы хроническая внутриматочная инфекция, гнойный кольпит, фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсация. Родоразрешение на 31–32-й неделе путем кесарева сечения поперечным разрезом. Масса тела ребенка — 2670 г, длина — 44 см, оценка по шкале Апгар — 7/7 баллов. Выявлены врожденные пороки у плода: укорочение трубчатых костей, дисплазия, незаращение мягкого нёба.