ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Определение фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является суправентрикулярной тахиаритмией, характеризующейся нескоординированной электрической активностью предсердий и, как следствие, их неэффективным сокращением.

Электрокардиографические (ЭКГ) характеристики ФП:

• нерегулярные интервалы R–R (если атриовентрикулярное проведение не нарушено);
• отсутствие четких волн Р;
• нерегулярная активность предсердий.

В настоящее время ФП подразделяют на клиническую и субклиническую ФП. К клинической ФП относят симптомную или асимптомную ФП, зафиксированную на ЭКГ. Для постановки диагноза ФП должна быть зарегистрирована на 12-канальной ЭКГ, а длительность нарушения ритма сердца составлять более 30 с. Субклиническая ФП может диагностироваться у пациентов без симптомов, связанных с ФП, у которых клиническая ФП не была ранее выявлена (например, наличие эпизодов частого предсердного ритма по данным имплантируемых или внешних кардиомониторов).

Эпидемиология фибрилляции предсердий

На сегодняшний день фибрилляция предсердий встречается у 2–4% людей в популяции [1]. С учетом увеличения продолжительности жизни в ближайшее время ожидается прирост данного показателя примерно в 2,3 раза. Социально-экономическая значимость фибрилляции предсердий определяется в основном большим числом неблагоприятных исходов, связанных с данным заболеванием. В настоящее время установлено, что ФП является прогностически неблагоприятной аритмией (рис. 1).

Рис. 1. Фибрилляция предсердий и ее роль в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (адаптировано из [1]): ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИМ — инфаркт миокарда

Современная классификация фибрилляции предсердий

В настоящее время выделяют следующие подтипы ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная (рис. 2, 3). Данные формы ФП являются последовательными стадиями течения заболевания, что означает возможность перехода со временем одного варианта ФП в другой.

Рис. 2. Современная классификация фибрилляции предсердий (ФП): ЧСС — частота сердечных сокращений

Рис. 3. Эволюция форм фибрилляции предсердий (ФП)

Больше не используют следующие термины: идиопатическая (у каждой ФП, как правило, есть причина), клапанная/неклапанная [наличие легкого и умеренного изменения клапанов сердца позволяет назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), поэтому термин «клапанная» ФП может вводить в заблуждение] и хроническая ФП.

Этиология фибрилляции предсердий

Среди этиологических факторов возникновения ФП можно выделить четыре основные группы:

• сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ);
• заболевания органов дыхания;
• эндокринная патология;
• прочие факторы.

ФП ассоциируется с различными ССЗ, которые создают субстрат для возникновения и сохранения/рецидивирования аритмии. К ним относят как функциональные расстройства, так и структурные заболевания сердца (рис. 4).

Рис. 4. Этиологические факторы развития фибрилляции предсердий (адаптировано из [1]): АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СОАС — синдром обструктивного апноэ сна; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Под структурными заболеваниями сердца понимают различные анатомические и патологические состояния приобретенного или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца.

• Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV ФК по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП, а ФП — у 30–40% пациентов с сердечной недостаточностью (в зависимости от причины и тяжести заболевания).
• Ишемической болезнью сердца страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП. При этом остается неясным, предрасполагает ли неосложненная ишемическая болезнь сердца (ИБС) к возникновению ФП (за счет ишемии предсердий) и каким образом наличие ФП влияет на коронарную перфузию.
• Кардиомиопатии сопровождаются повышением риска развития ФП, особенно у молодых людей. У 10% больных с ФП обнаруживают относительно редкие кардиомиопатии, включая так называемые электрические, обусловленные мутациями генов, приводящих к нарушениям электрических процессов в сердце.

Патогенез фибрилляции предсердий

В патогенезе ФП необходимо выделить три ключевых звена (рис. 5):

• патологический автоматизм отдельных участков миокарда предсердий;
• ремоделирование и, следовательно, нарушение путей проведения потенциала действия по миокарду;
• возникающие вследствие этого множественные кольцевые или спиральные патологические циклы.

Рис. 5. Патогенез фибрилляции предсердий

В качестве источника патологического возбуждения чаще всего выступают зоны миокарда в устье легочных вен. В некоторых случаях, благодаря этому, удается разорвать цепь патогенеза при радиочастотной абляции данных участков.

Ремоделирование миокарда может происходить по различным причинам, как «внутренним» (например, гибель кардиомиоцитов в следствие ишемии), так и внешним (активация ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы). В конечном итоге все эти процессы приводят к формированию участков замедленного проведения импульса, являющихся основой классической схемы re-entry-циклов.