ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Обычно рекомендации включают множество подходов и предложений разного уровня значимости и доказанности. В данном разделе приведено только то, что попадает под классы I (обязательно делать) и III (ни в коем случае не делать) и обозначено литерами А (доказано в нескольких РКИ) или В (доказано минимум в одном РКИ). Все остальные позиции находятся в процессе уточнения, по-разному трактуются в рекомендациях различных обществ и быстро меняются с течением времени.

Что однозначно надо делать (ESC–2020)

• Пациентам с ФП, которым требуется проведение антикоагулянтной терапии, ПОАК должны рассматриваться в приоритете над АВК. Исключение составляют пациенты с механическими клапанами сердца и митральным стенозом умеренной и тяжелой степени (I класс, уровень доказанности — А).
• Для оценки риска тромбоэмболических осложнений необходимо использовать шкалу CHA₂DS₂-VASc; при наличии 0 баллов
  у мужчин и 1 балла у женщин антикоагулянтная терапия не назначается (I класс, уровень доказанности — А).
• Антикоагулянтная терапия должна быть обязательно назначена при наличии 2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc (I класс, уровень доказанности — А).
• Для оценки риска геморрагических событий необходимо проводить оценку модифицируемых и немодифицируемых факторов риска для коррекции модифицируемых факторов и тщательного наблюдения за пациентами с немодифицируемыми факторами (I класс, уровень доказанности — В).
• При использовании АВК рекомендуется достигать целевого МНО 2,0–3,0 и поддерживать его в 70% измерениях (I класс, уровень доказанности — В).
• Если у пациента не получается поддерживать целевое МНО 2,0–3,0 в 70% измерениях на терапии АВК, то ему необходимо перейти на прием ПОАК (I класс, уровень доказанности — В).

NB! Вопрос о применении оральных антикоагулянтов у пациентов, имеющих 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASc (у мужчин) и 2 балла (у женщин), обсуждается в разделе «ПОАК у пациентов с фибрилляцией предсердий и одним дополнительным фактором риска развития инсульта», где приводится один из возможных алгоритмов принятия решения в данной клинической ситуации. В рекомендациях назначение оральных антикоагулянтов у данной группы пациентов имеет класс рекомендаций — IIa («следует рассмотреть») и уровень доказанности — В. При этом основывать решение предлагается с учетом индивидуальных характеристик пациента и его желания получать подобную терапию.

NB! При наличии сочетания ФП и гипертрофической кардиомиопатии даже при 0 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc антикоагулянтная терапия должна быть назначена. Преимущество отдается представителям класса ПОАК.

Что однозначно не надо делать (ESC–2020)

• Монотерапия антиагрегантами или комбинация ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела не показана для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий
  (III класс, уровень доказанности — А).
• Высокий геморрагический риск в отсутствие абсолютных противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии не должен быть основанием для отказа от назначения антикоагулянтов (III класс, уровень доказанности — А).
• Подтип фибрилляции предсердий не должен быть основанием для назначения или неназначения антикоагулянтной терапии (III класс, уровень доказанности — В).

Применение ПОАК расширяется с каждым годом: все большему числу пациентов разрешается их применение даже в отсутствие официальных показаний в инструкции по применению.

Абсолютные и относительные показания и противопоказания для применения ПОАК за пределами инструкций и исследований: мнение экспертов EHRA (2021)