Эпидемиология и социальное значение когнитивных нарушений
Нарушения когнитивных функций, особенно достигающие стадии деменции, представляют собой сложнейшую медико-социальную проблему, обусловленную как неуклонным увеличением числа пациентов с когнитивными нарушениями, так и сопутствующими этому экономическими затратами общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 50 млн людей во всем мире имеют деменцию, при этом прогнозируется увеличение этого показателя до 82 млн к 2030 г. и до 152 млн к 2050 г. [1].
Распространенность когнитивных нарушений экспоненциально увеличивается с возрастом, резко возрастая после 65 лет и продолжая повышаться далее. В ближайшие десятилетия прогнозируется рост числа лиц пожилого и старческого возраста, что неизбежно повлечет увеличение числа людей с когнитивными расстройствами, включая деменцию, недееспособных и нуждающихся в опеке, постоянном уходе и лечении. Заболеваемость деменцией у лиц в возрасте 65–70 лет составляет примерно 1 на 100 в год и увеличивается до 4 на 100 в год у лиц в возрасте 80–90 лет [2]. Количество пациентов с недементными вариантами когнитивных расстройств среди лиц старше 65 лет оценивается в 20% [3].
В некоторых странах деменция рассматривается как одна из основных причин смертности. В период с 2000 по 2019 г. количество смертей от инсульта, болезней сердца и ВИЧ-инфекции снизилось, тогда как случаи смерти при болезни Альцгеймера регистрировались более чем на 145% чаще [4].
Стоимость затрат, связанных с организацией оказания медицинской и социальной помощи пациентам с деменцией во всем мире, в 2015 г. в среднем оценивалась в сумму 818 млрд долларов, что соответствовало 1,1% всемирного валового внутреннего продукта. Согласно прогнозам, к 2030 г. социальные издержки составят около 2 трлн долларов США [5]. В США общие выплаты в 2021 г. за медицинское обслуживание, долгосрочное лечение и услуги хосписа для людей в возрасте 65 лет и старше с деменцией составили 355 млрд долларов [4].
Когнитивные расстройства — субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и/или нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.
Факторы риска развития когнитивных нарушений
Факторы риска развития когнитивных нарушений можно разделить на генетические (патологические изоформы гена аполипопротеина Е, мутации генов, кодирующих пресенилин-1, пресенилин-2, белок-предшественник амилоида, генов, связанных с различными формами сосудистой патологии), социально-демографические (возраст старше 65 лет, низкий образовательный уровень, социальная изоляция), общие «сосудистые» факторы риска (ортостатическая гипотензия, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, ожирение, обструктивное апноэ сна), хронические заболевания и состояния (АГ, СД, ИБС, мерцательная аритмия, хроническая болезнь почек), прочие факторы (низкая физическая активность, курение, алкоголизм, наркомания).
Классификация когнитивных нарушений
Нарушения когнитивных функций представляют собой гетерогенную группу расстройств, различающуюся как по выраженности, так и по паттерну. По сути это синдром, вызванный различными этиологическими факторами.
По механизму развития когнитивные нарушения могут быть первичными (развиваться вследствие нейродегенеративной патологии) и вторичными (вследствие цереброваскулярного повреждения, травм головного мозга, соматической и инфекционной патологии, метаболических и дефицитарных состояний, приема некоторых медикаментов, алкоголя и т.д.).
Значительное число случаев когнитивных нарушений относится к первичным формам, среди нейродегенеративных болезней ведущей причиной является болезнь Альцгеймера. В случае с хронической цереброваскулярной патологией, именуемой в нашей стране термином «дисциркуляторная энцефалопатия», интеллектуально-мнестические расстройства являются облигатным синдромом. Крайне важно для практической деятельности выявление состояний, которые можно рассматривать как потенциально обратимые формы когнитивных нарушений. К ним относятся хроническая субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия, метаболические и токсические энцефалопатии, хронические инфекционные и аутоиммунные заболевания, депрессия.
В целом любое неврологическое или соматическое заболевание, которое приводит к структурным или функциональным изменениям головного мозга, будет приводить к расстройствам когнитивных функций, особенно если будут затронуты важные для интеллектуально-мнестической деятельности структуры и связи между ними.
По степени тяжести когнитивные нарушения подразделяются в основном на умеренные и тяжелые. Однако есть большая группа лиц, у которых субъективно или объективно можно наблюдать снижение когнитивных способностей, но при этом степень функциональных нарушений не позволяет применить критерии умеренных когнитивных нарушений. С целью верификации таких пациентов предложены различные термины и критерии их диагностики: «субъективные когнитивные нарушения», «субъективное когнитивное снижение», «легкие когнитивные нарушения», «начальные признаки когнитивных нарушений».
С учетом малой информативности стандартных скрининговых нейропсихологических методик для объективизации нарушений необходим тщательный всесторонний анализ характера жалоб, анамнеза, данных дополнительных методов исследования. Основные жалобы, которые может предъявлять пациент (снижение памяти, забывчивость, нарушение внимания, невозможность сосредоточиться, быстрая отвлекаемость, большие временные затраты на решение, трудность принятия решений, быстрая истощаемость), должны существовать длительно и постоянно или часто повторяться и не зависеть от каких-либо явных причин (не реже одного раза в неделю на протяжении не менее 6 мес). Необходимы учет и коррекция возможных факторов риска. Пациент, как правило, испытывает беспокойство (тревогу) в связи с возникновением нарушений, особенно если считает, что его способности хуже в сравнении с другими людьми того же возраста.