Богданова Н.М.
Возможность правильно классифицировать пациентов с ФГИР необходима не только для облегчения диагностики и лечения, но и для исследования этиологии этих состояний. За последние 30 лет Римский фонд гастроэнтерологов и ученых в смежных областях, чьи работы касаются здоровья ЖКТ, создал и обновил стандартизированные методы диагностики и классификации ФГИР на основе консенсуса экспертных заключений и со ссылкой на имеющиеся в настоящее время данные.
Римские диагностические критерии, впервые предложенные в 1990 г., в последующем подверглись неоднократным пересмотрам. Следует отметить, что с учетом требования времени в 1997 г. в рамках подготовки Римского консенсуса II была создана педиатрическая рабочая группа, представившая в 1999 г. первый вариант критериев диагностики и лечения ФГИР у детей, а при подготовке Римских критериев III отдельно была выделена рубрика диагностики функциональных нарушений (ФН) у младенцев и детей первых 4 лет (G).
Классификации ФН можно разделить на две группы: топические (по пораженному органу) и клинические (по ведущему симптому). Такая классификация на сегодняшний день признается удобной для повседневной практической деятельности, но она во многом условна. Выделить ведущий синдром в клинической картине заболевания зачастую бывает сложно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов.
В течение последующих 8 лет экспертами изучались и критически оценивались все проведенные исследования в области ФГИР, создавались и пересматривались соответствующие документы. В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме новые критерии были приняты в целом, а осенью 2015 г. они были опубликованы. Официальная презентация Римских критериев IV пересмотра cостоялась 22 мая 2016 г. на соответствующем симпозиуме в рамках 52-й американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США). Полностью все материалы Рима IV опубликованы в двухтомном руководстве, а основные статьи — в специализированном выпуске журнала Gastroenterology (2016, Vol. 150, N 6).
На сегодняшний день эти «критерии» последнего пересмотра являются основным согласительным документом на международном уровне, которые призывают переосмыслить эти состояния как нарушения взаимодействия кишечника и мозга, признавая сложное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов в их патогенезе. Это изменение также отражает тот факт, что термин «функциональный» является неспецифическим и «функциональное состояние» считается менее обоснованным или важным, чем органическое заболевание, несмотря на то что в обоих случаях симптомы почти идентичны и в равной степени реальны и неприятны. Однако в определении некоторых диагнозов термин «функциональный» сохраняется для идентификации тех пациентов, у кого отсутствуют физиологические маркеры или корреляция с физиологией.
Современная Римская классификация ФГИР больше основана на оценке симптомов, чем на физиологических критериях. Это является преимуществом для применения в клинике, поскольку сразу позволяет установить первичный диагноз. В некоторых случаях могут применяться физиологические критерии, если они позволяют уточнить диагноз, например при аноректальных расстройствах. Кроме того, классификация построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом. Тем не менее в некоторых случаях при болевых формах ФГИР точно установить локализацию боли очень трудно.
Авторы новых Римских критериев рекомендуют, если это возможно, не применять функциональную терминологию. Однако слово «функциональный(-ая)» настолько прочно вошло в медицинскую терминологию, что его очень трудно изъять или заменить. Римские критерии IV предложили рассматривать ФГИР с точки зрения нарушения взаимодействия между ЖКТ и ЦНС для уточнения их значения и понимания.
Российские клинические рекомендации «Функциональные расстройства органов пищеварения» (ФРОП) созданы на основе разработанных экспертами Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO) Римских критериев IV, 2016 г. Раздел диагностики ФГИР у младенцев, детей и подростков незначительно переработан с учетом особенностей отечественного здравоохранения, лекарственного обеспечения, национальных традиций медицинской науки и практики. Действующая в России возрастная периодизация предполагает выделение младенческого (до 1 года) и раннего (1–3 лет) возраста. Для первого характерны такие функциональные расстройства (ФР), как младенческие срыгивания, колика, дисхезия, которые не встречаются у детей старше года. В Римских критериях предлагается выделять возрастной диапазон 0–4 года, который объединяет три периода отечественной возрастной периодизации. Такая форма ФРОП, как билиарные дисфункции, вообще не включена в педиатрические разделы Римских критериев, 2016, хотя в многолетних традициях отечественной педиатрии принято выделять ФР билиарного тракта, протекающие с абдоминальной болью. В возрастную группу 1–3 года включена такая форма ФРОП, как функциональная абдоминальная боль (ФАБ), так как нельзя отрицать наличие болей функциональной природы в этой возрастной группе, хотя в Римских критериях эта форма ФР у детей до 4 лет не предусмотрена. Еще одной веской причиной создания Российской версии рекомендаций являются национальные особенности регистрации, показаний и противопоказаний к лекарственным средствам. Ряд рекомендуемых Римскими критериями препаратов не зарегистрированы для применения в России, ряд лекарственных средств имеют возрастные ограничения к применению. Имеются различия и в возможностях инструментальной и лабораторной диагностики. Классификации ФР по Римским критериям и Российским клиническим рекомендациям представлены в табл. 4.1.