Глава 9. Патоморфологическая диагностика лимфоцитарной лимфомы/В-хронического лимфолейкоза

А.М. Ковригина

Лимфоцитарная лимфома (ЛЛ) составляет в среднем до 10% всех случаев В-клеточного ХЛЛ (В-ХЛЛ), и характеризуется экстрамедуллярным поражением (ЛУ, печени, селезенки, иногда кожи) при содержании <5×10⁹/л циркулирующих опухолевых клеток в крови [1]. Примерно в 25% наблюдений ЛЛ/В-ХЛЛ может манифестировать и сопровождаться АИГА. Клинически диагноз ЛЛ предполагает следующие критерии: абсолютное количество лимфоцитов <5×10⁹/л, отсутствие цитопении, наличие лимфаденопатии [2]. При сходстве морфологического субстрата и иммунофенотипа в ЛУ и КМ, между ЛЛ и В-ХЛЛ обнаружены некоторые различия по профилю рецепторов хемокинов (CXCR3, CXCR4), экспрессии молекул адгезии Cd49d в зависимости от локализации опухолевого процесса. Кроме того, с учетом накопленных генетичес­ких аномалий предполагается более агрессивное течение ЛЛ по сравнению с В-ХЛЛ [3]. ЛЛ диагностируется в основном по биоптатам ЛУ и относится к группе мелкоклеточных В-клеточных лимфом, в которую включают:

1. ЛЛ/В-ХЛЛ;
2. ФЛ;
3. лимфому из клеток маргинальной зоны;
4. лимфому из клеток мантии;
5. лимфоплазмоцитарную лимфому/макроглобулинемию Вальденстрема.

Стандартом диагностики ЛЛ является гистологическое и обязательное иммуногистохимическое (на парафиновом материале) исследование биопсийного материала ткани ЛУ, после чего диагноз считается верифицированным. Дифференциальная диагностика проводится между пятью нозологическими формами мелкоклеточных В-клеточных лимфом, основывается на особенностях клеточного состава, характера роста и иммунофенотипе опухолевого субстрата. При ненодальном лейкемическом варианте лимфомы из клеток мантии, В-клеточном ХЛЛ, В-клеточном пролимфоцитарном лейкозе иммунофенотипирование проводится с помощью ПЦ при исследовании образца крови. Крайне редко высокий уровень лейкоцитоза может встречаться при ФЛ (до 300 000–400 000×10⁹/л, собственные наблюдения) или лимфоме из клеток маргинальной зоны.

Морфологический диагноз ЛЛ патологоанатом нередко устанавливает «на малом увеличении», при наличии диффузного лимфоидного пролиферата из небольшого размера клеток с мономорфными округлыми ядрами, комковатым хроматином, в зависимости от условий фиксации, — без/с неотчетливыми ядрышками, с тонкостенными сосудами капиллярного/венулярного типа. Обычно наблюдаются разрозненно расположенные крупные клетки с морфологией параиммунобластов (подобные иммунобластам с крупными центрально расположенными ядрышками, без признаков базофилии цитоплазмы при окраске по Гимзе) (рис. 9.1, а, б). Тем не менее иммуногистохимическая верификация варианта лимфомы необходима в каждом случае. Для ЛЛ характерна транскапсулярная инфильтрация с вовлечением перинодальной ткани. При субтотальном замещении опухолевым субстратом предсушествующей лимфоидной ткани в ЛУ определяются компактные светлые зародышевые центры фолликулов без морфологических признаков колонизации.

Рис. 9.1. Биоптат лимфатического узла. Лимфоцитарная лимфома: а — диффузный лимфоидный инфильтрат из мелких клеток. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — диффузный инфильтрат из мелких лимфоидных клеток с комковатым хроматином. Окраска гематоксилином и эозином. ×400; в — многочисленные псевдофолликулы (пролиферативные центры), имитирующие фолликулярную лимфому. Окраска гематоксилином и эозином. ×50; г — пролиферативный центр представлен пролимфоцитами с примесью крупных клеток с морфологией параиммунобластов. Окраска гематоксилином и эозином. ×400; д — преимущественно слабая мембранная экспрессия CD20. Иммуноферментный метод. ×200; е — мономорфная мембранная экспрессия CD5. Иммуноферментный метод. ×200

Биопсии ЛУ выполняют при манифестации заболевания в виде прогрессирующей лимфаденопатии при отсутствии абсолютного лимфоцитоза (<5×10⁹/л) или при установленном по КМ диагнозе В-ХЛЛ в случаях резистентности к терапии либо прогресирующей лимфаденопатии, появлении В-симптомов, новых очагов поражения в целях исключения трансформации в ДВККЛ. В части случаев субстрат ЛЛ может быть представлен большим количеством фолликулоподобных структур — псевдофолликулов (пролиферативных центров), так называемых зон роста (рис. 9.1, в). Пролиферативные центры представлены клетками с морфологией пролимфоцитов — клетками средних размеров с округлыми ядрами, небольшими отчетливыми центрально расположенными ядрышками и крупными клетками с округло-овальными ядрами, крупными центрально расположенными ядрышками с морфологией параиммунобластов (рис. 9.1, г). Псевдофолликулы создают впечатление фолликулярного (нодулярного) роста лимфомы, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом, имеющих в своей структуре фолликулярный/нодулярный рост. Большое количество крупных псевдофолликулов (превышающих поле зрения при увеличении ×20) в ткани ЛУ с повышенной митотической (>2,4 митозов) и пролиферативной (Ki-67 >40%) активностью при ЛЛ имеет, по мнению Gine и соавт. [4], неблагоприятное прогностическое значение и свидетельствует об агрессивном течении заболевания — «фазе акселерации» или начальных признаках трансформации в ДВККЛ.

Рис. 9.1. Окончание. Биоптат лимфатического узла. Лимфоцитарная лимфома: ж — мономорфная мембранная экспрессия CD23. Иммуноферментный метод. ×200; з — мономорфная интенсивная ядерная экспрессия лимфоидного энхансер-связывающего фактора 1. Иммуноферментный метод. ×200; и — повышенный индекс пролиферативной активности в пролиферативных центрах. Реакция с антителами к Ki-67. Иммуноферментный метод. ×100