Глава 18. Современные возможности терапии хронического лимфолейкоза и клиническая практика

О.Б. Калашникова, М.О. Иванова, Н.Б. Михайлова, А.Д. Кулагин, К.Д. Капланов

Около 70 лет назад единственной терапевтической опцией для больных ХЛЛ был Clb в комбинации с преднизолоном или без него. Полвека спустя, в течение последних 20 лет, появилось рекордное количество новых препаратов, благодаря чему достигнут значимый прогресс в терапии даже самых прогностически неблагоприятных групп. Между тем успехи двух последних десятилетий в терапии ХЛЛ известны нам преимущественно благодаря хорошо спланированным рандомизированным контролируемым КИ, в которые попадает меньшинство пациентов. Кроме того, результаты КИ могут отличаться от таковых в повседневной клинической практике, так как пациенты, включенные в КИ, как правило, моложе, более мотивированы, имеют лучший общесоматический статус и меньший индекс коморбидности, чем основная масса пациентов с ХЛЛ. Преимущественно пожилой возраст пациентов, сопутствующая патология, доступность конкретных препаратов и сопроводительной терапии ведут к неизбежному «приспосабливанию» режимов, демонстрирующих высокую эффективность в КИ, к условиям реальной клинической практики. Модификация схем лечения, удлинение межкурсовых интервалов, изменение интенсивности доз, сокращение количества циклов — характерные и частые атрибуты такой адаптации [1–6]. Указанные факты затрудняют экстраполяцию результатов КИ в повседневную реальность практического здравоохранения [7], в связи с чем изучение клинико-эпидемиологических данных, вариантов назначаемых режимов, причин, по которым назначается или не назначается то или иное лечение, его эффективность и переносимость становятся актуальными вопросами ведения пациентов с ХЛЛ в условиях реальной клинической практики.

Нами проанализирована первичная медицинская документация (амбулаторные карты и истории болезней) пациентов с ХЛЛ и ЛМЛ, наблюдаемых в одном из трех межрайонных амбулаторных гематологических отделений Санкт-Петербурга (поликлиника с клинико-диагностическим центром ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) и в клинике НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой (НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой). Случаи ХЛЛ объединены нами со случаями ЛМЛ, поскольку классификация гемопоэтических неоплазий ВОЗ определяет ХЛЛ как лейкемическую фазу ЛМЛ [8].

По состоянию на 01.03.2020 нами наблюдается 957 пациентов с уста­новленным в период с 1988 по 2019 г. диагнозом ХЛЛ или ЛМЛ. Количество вновь выявленных случаев ХЛЛ/ЛМЛ за последние 10 полных лет составило 691. От 56 до 84 новых случаев ХЛЛ/ЛМЛ регистрируется ежегодно (в среднем 69 пациентов в год). Подавляющее большинство (n = 902, 94,3%) наблюдаемых пациентов являются жителями Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 55 (5,7%) — жители других регионов РФ, консультируемые в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой с целью выработки тактики ведения, в том числе трансплантационной. Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 18.1. Медиана наблюдения за всеми пациентами составила 56,4 мес (диапазон 0,0–367,3). Медиана возраста наблюдаемых пациентов — 65,0 года (диапазон 23,5–94,0), что отличается от данных крупных европейских популяцион­ных исследований, где она составляет 70–72 года [9, 10], а в РФ медиана возраста на момент установления диагноза — 68 лет [11]. Это связано в том числе с аккумуляцией в трансплантационном центре более молодых пациентов: на долю лиц моложе 45 лет приходится 6,2% (рис. 18.1, а).

Таблица 18.1. Исходные характеристики пациентов

Примечание: КК — комплексный кариотип.