2.1. Анатомо-физиологические особенности желудка
Желудок (лат. ventriculus) — отдел пищеварительного тракта, следующий после пищевода и предшествующий ДПК. Желудок служит резервуаром для проглоченной пищи, которая в нем перемешивается и начинает перевариваться под влиянием желудочного сока, содержащего пепсин, химозин, липазу, соляную кислоту, слизь и другие активные соединения. Кроме химической обработки пищи, желудок также выполняет эндокринную функцию путем секреции целого ряда биологически активных веществ — гистамина, мотилина, гастрина, вещества Р, серотонина и др., а также функцию всасывания — в нем происходит всасывание сахаров, спирта, воды, соли. В СО желудка образуется антианемический фактор, который способствует усвоению поступающего с пищей витамина В12, происходят накопление пищевой массы, ее механическая обработка и продвижение в кишечник, секреция противоанемического фактора Касла (в середине XX в. было замечено, что после резекции желудка возникает анемия), способствующего всасыванию из пищи витамина В12; другие функции желудка — экскреторная (усиливается при почечной недостаточности), защитная (бактерицидная) — за счет соляной кислоты.
Топография желудка. Желудок на 3/4 располагается в левом подреберье и на 1/4 в области эпигастрия. Кардиальное отверстие находится слева от тела желудка на уровне X–XI грудных позвонков. Отверстие привратника располагается у правого края позвоночного столба на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. Кардиальная часть, дно и тело желудка прилежат к диафрагме, малая кривизна соприкасается с висцеральной поверхностью левой доли печени. К передней брюшной стенке посредственно прилежит небольшой участок тела желудка треугольной формы. Сальниковая сумка, расположенная позади желудка, отделяет его от органов, находящихся забрюшинно. В области большой кривизны задняя поверхность желудка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, дно желудка — к селезенке. Позади тела желудка в забрюшинном пространстве располагаются ПЖ, а также верхний полюс левой почки и левый надпочечник.
Анатомически желудок подразделяется на 4 части (рис. 2.1, см. цв. вклейку):
- кардиальную, примыкающую к пищеводу;
- пилорическую, или привратниковую, примыкающую к ДПК;
- тело желудка, расположенное между кардиальной и пилорической частями;
- дно желудка, расположенное сверху и влево от кардиальной части.
В пилорическом отделе выделяют привратниковую пещеру (син.: антральная часть, или антрум) и канал привратника.
Также в желудке выделяют следующие анатомические структуры (см. рис. 2.1, см. цв. вклейку):
- переднюю стенку желудка;
- заднюю стенку желудка;
- малую кривизну желудка;
- большую кривизну желудка.
Желудок отделяется от пищевода НПС и от ДПК — сфинктером привратника. Форма желудка зависит от положения тела, наполненности пищей, функционального состояния человека. Форма желудка подвержена изменениям в зависимости от количества съеденной пищи, положения тела человека и некоторых других факторов. Длина пустого желудка обычно составляет около 18–20 см, расстояние между большой и малой кривизной — 7–8 см. Умеренно наполненный желудок имеет длину 24–26 см, максимальное расстояние между кривизнами увеличивается до 10–12 см, между передней и задней стенками — 8–9 см. Объем желудка у взрослого человека может варьировать в зависимости от количества принятой пищи и жидкости. Емкость желудка — от 1,5 до 2,5 л (мужской желудок больше женского). Масса желудка «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 150 г. Объем пустого желудка — около 0,5 л. После принятия пищи он растягивается от 1,5 до 4 л. За счет мышечного слоя желудок перемешивает пищу и желудочный сок, образуя химус — жидкую кашицу, которая удаляется отдельными порциями из желудка через привратниковый канал. В зависимости от консистенции поступившей пищи она задерживается в желудке на период от 20 мин (фруктовые соки, а также овощные соки и бульоны) до 6 ч (свинина). Кроме того, стенка желудка всасывает углеводы, этанол, воду и некоторые соли.
Стенка желудка состоит из четырех основных слоев (перечисленны, начиная от внутренней поверхности стенки к внешней): СО, покрытая однослойным цилиндрическим эпителием; подслизистая основа и мышечный слой, состоящий из трех подслоев гладкой мускулатуры: внутреннего подслоя косых мышц, среднего подслоя круговых мышц, наружнего подслоя продольных мышц; серозная оболочка (рис. 2.2, см. цв. вклейку).
Между подслизистой основой и мышечным слоем располагается нервное мейсснерово (син.: подслизистое; лат. plexus submucosus) сплетение, регулирующее секреторную функцию эпителиальных клеток, между круговыми и продольными мышцами — ауэрбахово (син.: межмышечное; лат. plexus myentericus) сплетение.
СО желудка образована однослойным цилиндрическим эпителием, собственным слоем и мышечной пластинкой, образующей складки (рельеф СО), желудочные поля и желудочные ямки, где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое СО находятся трубчатые желудочные железы, состоящие из обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту, главных клеток, продуцирующих профермент пепсина пепсиноген, и добавочных (слизистых) клеток, секретирующих слизь. Кроме того, слизь синтезируется слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.
Поверхность СО желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля толщиной 0,5 мм, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов, прилежащих к поверхностному эпителию СО. Бикарбонат, диффундирующий в слизь, нейтрализует соляную кислоту. Вместе они образуют слизисто-бикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотно-пептического фактора. В состав слизи входят обладающие антимикробной активностью иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. Поверхность СО тела желудка имеет ямочную структуру, что создает условия для минимального контакта эпителия с агрессивной внутриполостной средой желудка, чему также способствует мощный слой слизистого геля. Поэтому кислотность на поверхности эпителия близка к нейтральной. Типичная ворсинчатая структура поверхности СО расположена в антральной области желудка. Для СО тела желудка характерен относительно короткий путь продвижения соляной кислоты из париетальных клеток в просвет желудка, так как они располагаются преимущественно в верхней половине желез, а главные клетки — в базальной части. Для секреции ферментов и соляной кислоты в просвет желудка в слое слизи формируются временные каналы. Слизь образует защитный барьер, предотвращающий механические повреждения СО и ее переваривание желудочным соком. Этот барьер повреждается алкоголем и нестероидными противовоспалительными средствами. Покровный эпителий полностью обновляется в течение 1–3 сут.