6.1. Анатомо-физиологические особенности
Желчевыводящие пути (ЖВП) представлены внутрипеченочными и внепеченочными желчными протоками. К желчевыводящей системе печени следует отнести желчные капилляры, септальные и междoльковые желчные протоки, правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный протоки, ОЖП и ЖП. Желчные капилляры имеют диаметр 1–2 мкм, их просветы ограничены печеночными клетками (гепатоцитами). Таким образом, гепатоцит одной плоскостью обращен в сторону кровеносного капилляра, а другой — граничит с желчным капилляром. Из желчных капилляров желчь поступает на периферию дольки в окружающие ее септальные желчные протоки, которые сливаются в междoльковые желчные проточки (ductuli interlobulares) (рис. 6.1, см. цв. вклейку).
Междoльковые желчные проточки соединяются в правый (длиной 1 см) и левый (длиной 2 см) печеночные протоки, а последние сливаются в общий печеночный проток длиной 2–3 см.
Прямым продолжением внутрипеченочных протоков являются ЖВП. Они развиваются из того же вентрального выпячивания первичной средней кишки, что и печень. В закладке эмбриональной печени вскоре выделяются краниальная и каудальная части. Из последней развиваются ЖВП. Разрастаясь в длину, выпячивание кишки превращается в ОЖП, главный печеночный проток, и его ветви для правой и левой долей печени. Из главного печеночного притока образуется ЖП.
Топография внепеченочных желчных путей у человека непостоянна. Обычно правые и левые печеночные протоки, принимающие желчь из внутрипеченочных протоков, сливаются в один общий (главный) печеночный проток, который продолжается в ОЖП (рис. 6.2, см. цв. вклейку). Его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В ОЖП длиной 5–7 см различают супрадуоденальный, гастродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы.
Дистальная часть ОЖП проходит в толще головки ПЖ, и проток открывается на задней стенке ДПК на 2–10 см ниже привратника, исключительно редко — в нижней горизонтальной части кишки. Весьма сложными в анатомическом и функциональном отношении являются терминальная часть ОЖП и его взаимоотношения с панкреатическим протоком.
При исследованиях на трупах методом заливки ширина ОЖП составляет 1,96–4,05 мм, печеночного протока — 0,4–1,54 мм и пузырного протока — 1,5–3,08 мм. Просвет ОЖП у человека, по данным рентгенологического исследования, составляет 2–8,8 мм.
Пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки ЖП. Шейка заканчивается слепым мешком-воронкой (infundibulum). В целом воронка, шейка и пузырный проток образуют S-образный изгиб, который более выражен у лиц гиперстенической конституции, — так называемый сифон.
Эта анатомическая особенность при определенных условиях может создавать затруднения оттоку желчи. При выраженном изгибе воронка расширена и образует карман Хартмана, где нередко находятся желчные камни. В проксимальном отделе пузырного протока СО имеет от 3 до 20 спирально расположенных складок полулунной формы, формируя спиральный клапан Гейстера. Этот клапан играет существенную роль в наполнении ЖП.
ОЖП (холедох) располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, идет вниз позади верхней горизонтальной части ДПК, между ее нисходящей частью и головкой ПЖ (а иногда и через ее ткань) и, соединившись с главным протоком ПЖ (вирсунговым), открывается на медиальной стенке нисходящей части ДПК в составе СФО. Все истинные протоки имеют идентичное строение. Они выстланы кубическим эпителием, а крупные протоки — цилиндрическим эпителием. У крупных протоков соединительнотканный слой выражен значительно лучше. В стенке внепеченочных желчных протоков содержатся эластические волокна и немного гладких мышц, что обеспечивает расширение протоков при длительном повышении давления. В пузырном протоке и ОЖП имеются сфинктеры. В норме желчные протоки не расширены, давление в них не превышает 300 мм вод.ст. (секреторное давление в печени — 240–300 мм вод.ст.).
ЖП. Форма и положение ЖП различны. Обычно основная его часть — тело — прикрыта печенью, лишь дно пузыря слегка выступает из-под ее края. В нем происходит концентрация желчи (в 6–10 раз) за счет всасывания воды. ЖП располагается в передней части правой продольной борозды печени. Вместимость ЖП колеблется от 30 до 70 мл.
Стенка ЖП тонкая, состоит из СО, мышечного, фиброзного, субсерозного и серозного слоев. Толщина стенки в норме составляет 3 мм. СО пузыря имеет выраженную «сотовидную» складчатость. В области дна, воронки и шейки ЖП иногда образуются эпителиальные ответвления, доходящие до мышечного слоя (так называемые каналы, или ходы, Люшка). Эти ходы могут быть местом проникновения и длительного сохранения инфекции. В этих случаях при глубоких и разветвленных ходах могут развиться так называемые псевдодивертикулы, или синусы Ашофа–Рокитанского. При сужении устьев ходов Люшка в результате воспаления и фиброза формируются множественные кистевидные образования.
СО ЖП выстлана однослойным призматическим эпителием. Основную массу составляют бочкообразные и палочкообразные эпителиальные клетки, последние имеют гистохимические признаки высокой активности, а у бочкообразных клеток она понижена. В апикальной части эпителий снабжен огромным количеством микроворсинок, что было установлено с помощью электронной микроскопии. На боковых поверхностях эпителия ЖП имеются мембраны с выступами, взаимно внедряющимися между соседними клетками. В клетках обычно находят гранулы, которые рассматриваются либо как продукты всасывания, либо как секретируемые вещества. В эпителиальных клетках пузыря найдены ферменты β-глюкуронидаза и эстераза. Все свойства пузырного эпителия обеспечивают функцию резорбции.