7. Диагностические нормы при исследовании печени

7.1. Анатомо-физиологические особенности печени

Печень — самый большой внутренний орган человека. Ее средние размеры составляют: фронтальный — 25–30 см, сагиттальный — 12–20 см и каудальный — 6–10 см. Масса печени — от 1300 до 1800 г, или 2–3% массы тела взрослого человека. В норме она занимает пространство от пятого межреберья до реберной дуги, преимущественно располагаясь справа от средней линии. Печень имеет две поверхности: выпуклую диафрагмальную и вогнутую висцеральную, которые, сходясь, образуют острые края. Она почти целиком покрыта висцеральной брюшиной и удерживается под правым куполом диафрагмы связками.

Под брюшиной находится тонкая фиброзная оболочка — глиссонова капсула, которая с нижней стороны проникает в паренхиму печени, образуя ее ворота. От ворот печени отходит печеночно-двенадцатиперстная связка, которая содержит воротную вену, печеночную артерию, желчные протоки, лимфатические сосуды и нервы. Условно печень разделена на 2 доли и 8 сегментов (рис. 7.1). Под сегментом печени понимают участок ее паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка и соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.

Рис. 7.1. Сегментарное строение печени по Куино

Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печеночной артерии, а оттекает по печеночным венам. Ежеминутно через печень протекает 1,5 л крови, при этом 70–75% ее поступает из воротной вены и 25–30% — из печеночной артерии. Давление в печеночной артерии составляет 120 мм рт.ст., в воротной вене — 8–12 мм рт.ст., в печеночных венах — до 5 мм рт.ст. Портальная кровь, в отличие от венозной крови кавальной системы, содержит продукты расщепления пищи и токсичные вещества, всосавшиеся в кишечнике.

Общая печеночная артерия берет начало от чревного ствола и представляет сосуд диаметром 5–7 мм. На уровне верхнего края привратника она делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию и собственную печеночную артерию. Последняя делится на правую и левую ветви, идущие к соответствующим долям печени. От собственной, или общей, печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, а от правой ветви — пузырная артерия, кровоснабжающая ЖП. Длина воротной вены обычно 4–8 см, диаметр — 11–14 мм.

Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька, которая имеет форму многогранной призмы диаметром 1–2 мм. Дольки друг от друга отграничены тонкой прослойкой соединительной ткани, в которой располагаются печеночные триады (междольковая артерия, вена портальной системы, желчный проток), а также лимфатические сосуды и нервные волокна. Дольки состоят из гепатоцитов, сгруппированных в виде пластинок толщиной в одну клетку (балок). Между ними расположены синусоидные капилляры, радиально сходящиеся к центру дольки, которые несут кровь от периферии дольки (от портальных вен) к ее центру, к печеночной вене (кавальная система печени). На этом пути кровь «омывает» печеночные балки, отдавая гепатоцитам питательные вещества, всосавшиеся в кишечнике. Необходимый кислород гепатоциты получают из крови печеночных артериол, которые открываются в синусоидные капилляры. Таким образом, в синусоидных капиллярах течет смешанная портальная венозная и артериальная кровь. Общая вместимость всех сосудов, главным образом синусоидов, составляет около 500 мл. Синусоиды лишены собственной базальной мембраны, образуют неправильную разнокалиберную сеть ответвлений. Функцию эндотелия синусоидов выполняют синцитиально связанные между собой звездчатые клетки, известные под названием купферовских. Эти клетки расположены на ретикулиновых волокнах. Купферовским клеткам присущи пиноцитоз (поглощение коллоидов) и фагоцитоз (поглощение и переваривание частиц). Они способны отделяться в виде свободных амебоидных элементов. В связи с большим объемом печени надо полагать, что масса этих элементов ретикулоэндотелиальной системы велика.

Железистая паренхима печени представлена более или менее радиально расположенными печеночными балками, состоящими из печеночных клеток и занимающими все промежутки между капиллярами. Печеночные балки как бы отходят от ограничивающей пластинки, расположенной по периферии дольки и состоящей из одного слоя мелких печеночных клеток.

Отношение купферовских клеток к гепатоцитам своеобразно. Поскольку печеночные балки лишены базальной мембраны, купферовские клетки непо­средственно примыкают к печеночным клеткам, выполняя в определенной степени роль посредников между кровью и гепатоцитами. Однако соприкосновение купферовских клеток с печеночными имеется не везде. Между печеночными балками и синцитием купферовских клеток на значительном протяжении образуются щелевидные пространства Диссе, через которые происходит обмен веществ между печеночными клетками и синусоидами. Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные соединения, например белки (рис. 7.2, см. цв. вклейку).

Обращенный в сторону синусоидов периферический «кровяной полюс» печеночной клетки имеет ворсинчатые псевдоподии цитоплазмы, значительно увеличивающие поверхность клетки. Другой центральный «желчный полюс» печеночных клеток вместе с аналогичными соседней печеночной балкой образует желчный каналец. На «желчном полюсе» клетки обнаружена желобообразная впадина, в просвет которой также выступают ворсинчатые образования. В настоящее время предполагается существование сообщений между пространствами Диссе и желчными канальцами. При повышении давления во внутрипеченочных желчных протоках желчные канальцы расширяются, и желчь проникает в пространства Диссе.

Лимфатические сосуды печени образуют глубокую и поверхностную системы.