только для медицинских специалистов
Консультант врача. Электронная медицинская библиотека

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Доступ к библиотеке Версия для слабовидящих
Раздел 11 / 12
Страница 1 / 5

Приложения

Приложение 1. Анкета о симптомах гинекологической и тазовой боли (ENDOPAIN-4D)

Все вопросы важны, поэтому отметьте соответствующий квадрат для каждого вопроса.

За последние несколько месяцев вы регулярно страдали от следующего.

I. Спонтанная ТБ
1 а Сильная, сильная боль внизу живота во время менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
Если в данный момент у вас нет месячных, отметьте здесь
2 а Сильная, сильная боль в нижней части живота между менструациями ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
3 а Боль очень сильная, ее нельзя игнорировать, она невыносима ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
4 а С годами боль усиливается ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
5 а Боль появляется за несколько дней до менструации и/или продолжается в течение нескольких дней после менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
6 а Боль приходит и уходит внезапно; это скорее колющая боль ДА □ НЕТ □
а ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
7 а Боль распространяется на спину, в поясничную область ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
8 а Боль распространяется на ноги и бедра ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
9 а Боль мешает моей повседневной деятельности (инвалидизирующая) ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт в связи с этой проблемой?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие дискомфорта = 0 Самый сильный дискомфорт, который только можно представить = 10
10 а Боль мешает мне стоять, ходить, двигаться ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт в связи с этой проблемой?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие дискомфорта = 0 Самый сильный дискомфорт, который только можно представить = 10
II. Боль во время полового акта
Если в настоящее время вы НЕ ЖИВЕТЕ СЕКСУАЛЬНОЙ ЖИЗНЬЮ, отметьте здесь □ 99
11 а Сильная, острая и глубокая внутренняя боль во время полового акта ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
12 а Боль ощущается в определенных положениях во время полового акта ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10
13 а Боль, которая мешает или прерывает половой акт ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт в связи с этой проблемой?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие дискомфорта = 0 Самый сильный дискомфорт, который только можно представить = 10
III. Боль в кишечнике и/или кишечные симптомы
14 а Боль при дефекации; особенно во время менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
15 а Спазмы, боль в кишечнике перед дефекацией, особенно во время менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
16 а Диарея и/или запор, особенно во время менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль и дискомфорт?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт/боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
IV. Другие симптомы
17 а Затрудненное и/или боль при мочеиспускании, особенно во время менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль/дискомфорт?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие дискомфорта = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль/дискомфорт в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
18 а Боль в мочевом пузыре, когда вы хотите помочиться или когда сдерживаетесь, особенно во время менструации. ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль/дискомфорт?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль/дискомфорт в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
19 а Ишиас, особенно во время менструации ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль/дискомфорт?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль/дискомфорт в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10
20 а Боль в правом плече или справа под грудной клеткой, особенно во время менструации. ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
в ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10
21 а Невозможность зачать ребенка, несмотря на попытки в течение нескольких месяцев или лет ДА □ НЕТ □
б ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт/разочарование в связи с этой проблемой?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие дискомфорта/разочарования = 0 Самый сильный дискомфорт/разочарования, которые только можно представить = 10

Для продолжения работы требуется вход / регистрация